Modificazioni del  Pavimento pelvico in gravidanza e dopo il parto: valutazione  ecografica 3D

G.Torrisi°,S. Ferraro°, V. Guardabasso *,G.Ettore°.
   
°Dipartimento Materno Infantile. ARNAS  Garibaldi-Nesima Catania.*Azienda Ospedaliero-Universitaria ‘‘Policlinico-Vittorio Emanuele”

Introduzione.  La gravidanza ed il  parto  vengono  considerati i fattori maggiormente responsabili del danno al pavimento pelvico in età fertile (1). Il nesso di causalità tra questi eventi  e le  disfunzioni perineali, quali prolasso genitale  ed incontinenza urinaria o anale, non sempre è tracciabile, perché i sintomi si possono manifestare anche a distanza di anni dagli eventi in  questione.  Le recenti applicazioni dell’indagine ecografica  tridimensionale allo studio del pavimento pelvico (2) ci  hanno permesso   di meglio  comprendere e ricostruire lo sviluppo delle patologie menzionate.
Scopo dello studio è quello di  valutare le modificazioni anatomiche  dello hiatus urogenitale in gravidanza e dopo il parto e gli eventuali fattori di rischio  associati.
Materiali e metodi.  Lo studio, di tipo prospettico osservazionale, è stato realizzato  su un campione di 83 gravide afferenti al Dipartimento Materno Infantile dell’ARNAS Garibaldi-Nesima di Catania  nel periodo compreso tra  gennaio  e dicembre  2014. Criteri di inclusione: gravidanza fisiologica e primiparità. Per ciascuna paziente sono stati raccolti i seguenti dati anamnestici  ed ostetrici (età, BMI, epoca gestazionale al parto, tipologia  del travaglio e durata delle fasi dello stesso, modalità di parto, peso del neonato), ed è stato preliminarmente acquisito un consenso informato. Le pazienti arruolate sono state sottoposte a valutazione  ecografica in ogni trimestre della gravidanza, rispettivamente in: 12°-13°,  26°°-28  e   38°- 40° settimana. Espletato il parto le stesse  donne sono state rivalutate  nell’immediato puerperio, prima della dimissione dal reparto di maternità e poi  a tre mesi.  Le scansioni ecografiche sono state acquisite con tecnica transvaginale 3D, utilizzando trasduttore rotazionale  ad  alta frequenza(9-16 MHz), tipo 2050 B-K Medical.  La misurazione dell’area dello hiatus urogenitale e dello spessore massimo del muscolo puborettale  sono state  effettuate secondo le tecniche  descritte  in letteratura (3). È stata considerata avulsione  del muscolo elevatore dell’ano (LAM) dall’arco tendineo del perineo qualsiasi discontinuità delle fibre  muscolari del pubococcigeo ecograficamente apprezzabile come area anecogena, che interrompe il decorso iperecogeno delle fibre muscolari stesse.  L’analisi statistica dei risultati è stata effettuata mediante Analyse-it Software, Ltd. Uk 2013 per Microsoft Excel.
Interpretazione dei risultati. Nello studio sono state incluse 83 gravide, ma abbiamo una valutazione completa solo per 61 di esse.  La tabella n.1 riassume le caratteristiche  materne del campione ed i dati relativi al travaglio ed  al parto. Le misurazioni dell’area dello Hiatus urogenitale per epoca di gravidanza   sono le seguenti :  primo trimestre 12,0 ±1,71 cm²,  secondo trimestre 13.6 ±2 cm², terzo trimestre 15.3 ± 2.6 cm².  In puerperio l’area dello hiatus è  17.4± 3.3cm² ed a  tre mesi dal parto 14.4± 2.4 cm².  Si registra quindi un aumento statisticamente significativo delle dimensioni dello hiatus a termine  di gravidanza ed  in puerperio (ANOVA e Tukey test, p < 0,05). A 3 mesi  dal parto nelle donne che hanno partorito per via vaginale lo hiatus permane più ampio (14.8 ±2.4 cm²) rispetto a quelle che hanno partorito con  taglio cesareo (13±2.4 cm²),  (p<0.005, test t di Student).  La media dello spessore del muscolo elevatore dell’ano è 0.78 ±0.14 cm in gravidanza e 0,73 ±0.17 cm a tre mesi dal parto,  con nessuna differenza significativa tra i trimestri di gravidanza  o  in relazione alla modalità di  parto. La valutazione morfologica dell’elevatore dell’ano mostra l’integrità del muscolo in tutte e tre le valutazioni eseguite in gravidanza.     Dopo il parto in 7 delle 61 donne è stata evidenziata   avulsione dell’elevatore dell’ano, unilaterale  destra  in 5 casi (fig.1), unilaterale sinistra in un caso  e bilaterale  sempre in un caso.(fig.2) 

Tab 1 Parametri Età materna                                            31 ± 5.6 Età gestazionale al parto                        39.5 ±1.5 travaglio Spontaneo                                            35 Indotto                                                  12 Durata del travaglio 1° fase (min):                                          243 (229–258) seconda fase <30 min                                                11  30–60 min                                            19 61–120 min                                          11 >120 min                                               6 Parto analgesia                                           2

Parto Spontaneo                             43 Vacuum extractor                  4 Taglio cesareo                     14 elettivo                                    7 in travaglio                              7 Episiotomia                            21 Lacerazioni vagino-perineali   18 Perineo integro                         8 Peso fetale                        3346 ± 495

Fig1


     Fig2

     
Al follow-up 11 donne hanno riferito incontinenza urinaria da sforzo (IUS). La tabella 2  riporta l’area dello hiatus  e la prevalenza del danno muscolare nelle donne con e senza  incontinenza.

Tab. 2: area dello Hiatus, Avulsione LAM  ed incontinenza urinaria
61 pazienti	Con  IUS 11	Senza IUS 50	P value
area Hiatus cm² LAM avulsione	15.6±2.8 5 ( 45%)	13.6±2.4 2 (4%)	<0.05 <0.006

I risultati della  regressione lineare multipla  condotta  sui possibili fattori di rischio  ostetrici responsabili dell’ampliamento dell’area dello hiatus  testimoniano (tab 3)  che solo il parto vaginale correla significativamente con l’area dello hiatus, mentre mostrano  scarsa rilevanza  i  fattori ostetrici tradizionalmente considerati importanti nel determinismo del danno da parto, quali la durata della fase pelvica  o il peso neonatale.

Tab 3  area Hiatus e variabili ostetriche
Tipo di parto	vaginale 14.6±2.7	cesareo 13.2±2.1	p<0.04 t test
Travaglio	Fisiologico 14.8±2.5	Indotto 14.7±2.8	n.s
Seconda fase del travaglio	prolungata 14.6±2.3	Normale 14.1±2.8	n.s.
Analgesia epidurale	14.6±3.8	---	n.s
Episiotomia lacerazioni perineali	14.4±3.8	---	n.s
Peso neonate	14.5±25	---	n.s
Avulsione muscolare	presente 15.4±3.1	assente 13.8±2.4	n.s.

Conclusioni. Gli indubbi vantaggi  dell’indagine ultrasonografica tridimensionale con accesso transperineale o transvaginale rispetto alla RNM conferiscono  a questa tecnica un ruolo sempre più centrale nello studio delle disfunzioni del pavimento pelvico. I risultati del nostro  studio, il primo in Italia su queste tematiche, ci premettono di ricostruire  le modificazioni anatomiche che il pavimento pelvico subisce in gravidanza e dopo il parto.  Il progressivo ampliamento dello hiatus con il progredire della gravidanza testimoniano  di un ruolo indipendente della gravidanza rispetto al parto nella patogenesi delle problematiche disfunzionali.  Nella nostra popolazione la prevalenza di lesioni a carico dell’elevatore dell’ano conseguente al parto vaginale è  dell’11,47%, i dati della letteratura internazionale si attestano su valori dell’ 18-36%.(2)  E’ forte la correlazione positiva tra parto vaginale e lesioni traumatiche all’elevatore dell’ano, ma in che modo sia possibile prevenire  il danno da parto resta  ancora argomento di ampio dibattito. La riduzione delle dimensioni dello hiatus a 3 mesi dal parto rappresenta la naturale espressione del fisiologico recupero anatomico e funzionale del  pavimento pelvico, anche se parziale. Infine  intendiamo sottolineare l’importante associazione tra ampliamento dello hiatus, alvulsione dell’elevatore e presenza di incontinenza urinaria da sforzo, come evidenziato anche dalla letteratura internazionale (4,5) e quindi le straordinarie  potenzialità  dell’ecografia 3D  nell’ identificare le donne ad alto rischio per patologie persistenti del pavimento pelvico da indirizzare verso i protocolli riabilitativi.
Bibliografia

1. 1.G. Torrisi ,GF Minini, F. Bernasconi , A,o Perrone, G. Trezza , V.o Guardabasso , G. Ettore. A prospective study of pelvic floor dysfunctions related to delivery. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 160 (2012) 110–115
2. Schwertner-Tiepelmann N, Thakar R, Sultan AH, Tunn R. Obstetric levator ani muscle injuries: current status. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Apr; 39(4):372-83. doi: 10.1002/uog.11080.
3. Santoro GA, Wieczorek AP, Stankiewicz A, Woźniak MM, Bogusiewicz M, Rechberger T. High-resolution three-dimensional endovaginal ultrasonography in the assessment of pelvic floor anatomy: a preliminary study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Oct;20(10):1213-22.
4. Falkert A, Willmann A, Endress E, Meint P, Seelbach-Go Bel B. Three-dimensional ultrasound of pelvic floor: is there a correlation with delivery mode and persisting pelvic floor disorders 18–24months after first delivery? Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 204–209.
5. van Veelen A1, Schweitzer K, van der Vaart H .Ultrasound assessment of urethral support in women with stress urinary incontinence during and after first pregnancy. Obstet Gynecol. 2014 Aug;124(2 Pt 1):249-56