Giovanni A. Tommaselli1, Jean-Jacques Wyndaele2, Stefan De Wachter3, Roberto Angioli4, Michel J. de Wild5, Karel C. M. Everaert6, Dirk P.J. Michielsen7, Gommert A. Van Koeveringe8
1Universita Degli Studi Di Napoli ‘‘Federico II,’’ Naples, Italy
2Faculty of Medicine, University of Antwerp–Urology, Antwerp, Belgium
3University of Antwerp–Urology, Antwerp, Belgium
4Universita di Roma Campus Biomedico, Rome, Italy
5Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, The Netherlands
6Ghent University Hospital, Gent, Belgium
7UZBrussel–Urology, Brussels, Belgium
8Maastricht University Medical Centre, Department of Urology, Maastricht, The Netherlands
INTRODUZIONE
L’incontinenza urinaria da sforzo (IUS) è in genere causata da una disfunzione del meccanismo di chiusura sfinterico e/o dei tessuti circostanti, così che l’uretra non è in grado di resistere al flusso anterogrado di urine in caso di aumenti della pressione intra-addominale (1). Gli obiettivi degli attuali trattamenti per la IUS mirano ad aumentare le forze di chiusura intrinseche dell’uretra o di incrementare il sostegno uretrale (2). In questo studio descriviamo una tecnica innovativa per il trattamento della IUS che pone l’attenzione sulla riduzione diretta degli spike transitori della pressione intravescicale comuni a tutte le forme IUS, a prescindere dalla loro eziologia. Poiché il gas è maggiormente compressibile rispetto alla maggior parte dei liquidi, esso può agire da “ammortizzatore idraulico (3). Nel sistema descritto in questo studio, il gas comprimibile è contenuto in un palloncino intravescicale che attenua direttamente gli spike transitori della pressione intravescicale correlati agli aumenti della pressione intra-addominale.
SCOPO
Scopo di questo studio randomizzato, prospettico, multicentrico, controllato a singolo cieco è stato quello di valutare l’efficacia e la sicurezza del palloncino intravescicale nel trattamento non chirurgico della IUS rispetto ad una procedura “sham” con follow-up a tre mesi.
MATERIALI E METODI
Questo studio randomizzato controllato a singolo cieco è stato svolto in sette centri europei. Il protocollo è stato approvato dai comitati etici di
tutti i centri partecipanti, tutte le pazienti hanno firmato un consenso informato ed i dispositivi sono stati approvati per la vendita nell’Unione Europea
(marchio CE). Prima dell’arruolamento le pazienti sono state sottoposte ad esame obiettivo, esame delle urine con urino coltura, pad test di un’ora (pazienti
“asciutte” se < 1 g), esame urodinamico, diario minzionale e cistoscopia. Le pazienti hanno anche compilato i questionario I-QOL, ICIQ-SF e ICIQ-FLUTSsex.
Nello studio sono state arruolate pazienti con IUS o incontinenza urinaria mista a predominate componente da sforzo. I criteri di inclusione ed esclusione
sono riportati nella Tabella 1. La lista di randomizzazione era sequenziale in ciascun sito utilizzando uno schema di randomizzazione su cartoncino. Le
pazienti sono state inizialmente randomizzati con un rapporto di 2:1 (22 assegnate al gruppo di controllo sottoposte a procedura “sham” e 44 assegnate
al gruppo di trattamento). In totale sono state arruolate 63 pazienti (41 nel gruppo di trattamento e 22 nel gruppo di controllo). I soggetti nel gruppo
di trattamento sono stati sottoposti ad inserimento del palloncino tramite apposizione di una camicia uretrale ed un dispositivo di rilascio dedicato
con controllo del posizionamento per via cistoscopia, mentre i soggetti nel gruppo di controllo ad una procedura “sham” identica se non per il fatto che
nessun palloncino veniva rilasciato in vescica. Le pazienti non erano a conoscenza del gruppo di assegnazione sino al controllo a 3 mesi, mente gli operatore
non potevano essere ovviamente “blinded”. Ai controlli ad uno mese, un investigatore non a conoscenza del gruppo di assegnazione delle pazienti ha somministrato
i questionari I-QOL, PGI-I, ICIQ-SF ed il diario minzionale, mentre al controllo a tre mesi effettuava anche il pad-test di un’ora. Dopo aver raccolto
tutti i dati nel corso del controllo ad un mese, si è comunicato a tutti i soggetti il gruppo di assegnazione e si è offerto a quelli nel gruppo di controllo
di passare nel gruppo di trattamento (disegno cross-over). Le pazienti sono state quindi seguite sino a 12 mesi, ed i risultati saranno pubblicati successivamente.
Nel caso fosse stato necessario rimuovere il palloncino, la procedura viene effettuata tramite inserimento di una camicia uretrale e lo sgonfiamento e
rimozione del palloncino per via cistoscopia con pinze grasper dedicate.
L’end-point primario è stato composito ed è rappresentato dal contemporaneo raggiungimento di una riduzione del 50% dei valori del pad test di un’ora
ed un aumento di 10 punti del punteggio dell’I-QOL valutato al controllo a tre mesi. Ipotizzando che una percentuale del 50% di pazienti nel gruppo di
trattamento raggiungesse questo end-point rispetto ad una percentuale del 12% nel gruppo di controllo, usando un livello di significatività di 0.05 per
un livello di potenza dell’80%, abbiamo calcolato che sarebbero state necessarie 56 pazienti per rilevare una differenza attesa nella percentuale di pazienti
con questo end-point a 3 mesi. Considerando il potenziale di perdite al follow-up, il numero di pazienti arruolate è stato aumentato a 63. I risultati
sono stati analizzati sia su base “intention-to-treat” (ITT) che “per protocol” (PP) usando il test t di Student per il confronto delle medie ed il test
esatto di Fisher per il confronto delle percentuali.
RISULTATI
Delle 63 pazienti arruolate, 11 (17.4%) sono uscite dallo studio: 10 nel gruppo trattato (6 per irritazione vesicale, 2 per disuria, 1 per infezione urinaria e 1 drop-out per scarsi risultati) ed 1 nel gruppo di controllo (ritiro del consenso). Due pazienti nel gruppo di controllo sono state escluse per dati mancanti. In totale a tre mesi erano disponibili 50 pazienti (31 nel gruppo trattato e 19 nel gruppo di controllo). Le caratteristiche di base tra i due gruppi erano simili. La percentuale di soggetti che ha raggiunto l’end-point primario è risultato significativamente maggiore nel gruppo trattato rispetto ai controlli sia nell’analisi ITT (63.4% vs. 31.8%; P=0.02) che PP (67.7% vs. 31.6%; P = 0.02). Inoltre, a tre mesi si è osservata una percentuale significativamente più elevata con riduzione maggiore del 50% nel pad test (80.7% vs. 45%; P =0.01). Il 41.9% delle pazienti nel gruppo trattato è risultato asciutto al pad test (< 1 g). rispetto a 0 nel gruppo di controllo (p = 0.0006). Si è osservata una percentuale significativamente maggiore di pazienti che hanno riportato un miglioramento al questionario PGI-I nel gruppo trattato rispetto ai controllo (58.1% vs. 25% ; p = 0.02). Sono stati analizzati 12 palloncini rimossi con una durata media di permanenza in vescica di 44.5 giorni (range 5-103 giorni) incrostazioni o formazione di sedimento. Alcuni dei palloncini hanno mostrato una modifica della colorazione ed altri in cui era evidente del sedimento a livello della valvola, ma nessun palloncino mostrava formazione misurabile di sedimento sulla sua superficie. L’analisi chimica di campioni di sedimento ha rilevato trattarsi di ossalato di calcio. Non abbiamo osservato casi di ostruzione o ritenzione urinaria né alcuna paziente si è lamentata di incompleto svuotamento vescicale. Non abbiamo osservato eventi avversi gravi durante il periodo di follow-up esaminato. Abbiamo osservato eventi avversi correlati al dispositivo o alla procedura in 18 pazienti del gruppo trattato (43.9%) rispetto ad una paziente del gruppo di controllo (4.6%). Tre pazienti del gruppo trattato hanno presentato infezione urinaria, una paziente ha espulso il palloncino intatto alla fine di una minzione. La presenza del palloncino non ha causato alcun aumento delle minzioni giornaliere (6% vs. 1.2%; p = 0.4).
CONCLUSIONI
Questo studio randomizzato, controllato ha messo a confronto l’efficacia e la sicurezza di un innovative sistema di attenuazione della pressione endovescicale per la riduzione o la cura dei sintomi dell’incontinenza urinaria. I risultati di questo studio mostrano un miglioramento statisticamente significativo degli outcome clinici sia oggettivi che soggettivi. Il sistema di attenuazione della pressione è risultato sicuro e non ha causato ritenzione urinaria nel periodo di follow-up di 3 mesi. Questa terapia potrebbe rappresentare una valida alternativa terapeutica per le pazienti affette da incontinenza urinaria da sforzo. Per valutare la durata nel tempo di questa terapia è necessario un follow-up più prolungato, attualmente in fase di valutazione.
BIBLIOGRAFIA
1. Rovner ES, Ginsberg DA, Raz S. The UCLA approach to sphincteric incontinence in the female. World J Urol. 1997;15:280–94.
2. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, et al. Incontinence; 4th International Consultation on Incontinence. Paris July 5–8 2008.
3. Wylie BE, Streeter VL. Fluid transients in systems. Englewood Cliffs, NY: Prentice Hall Publishers; 1993. p. 125.
Tabella 1. Criteri di inclusion ed esclusione
Inclusione: Sesso femminile ed eta ≥ 18 affette da IUS
Pad test di un’ora positive (aumento del peso ≥ 5 g)
IUS da almeno 12 mesi e pregresso trattamento non invasivo fallito
VLPP ≥ 60 cm H20
Assenza di infezioni cutanee genital, stenosi uretrali serrate, trauma o necrosi uretrali
Punteggio basale I-QOL ≤ 80
Esclusione: Gravidanza
Urosepsi, infezione vescicale, infiammazione o edema uretrale, infezione urinaria o batteriuria asintomatica nei 3 mesi precedent l’arruolamento
Infezioni urinarie ricorrentni (2 o più negli ultimo 12 mesi)
Incontinenza urinaria da deficit sfinterico intrinseco o ad eziologia neurogenica
Procedura anti-incontinenza negli ultimo 6 mesi
Cistocele grado PoP-Q ≥ 2
Presenza di ematuria macroscopic e/o coagula nelle urine
Anamnesi di calcoli renali
Iperattività detrusoriale o cistite interstiziale
Tabella 2. Eventi avversi
|
Trattate |
Controlli |
Eventi avversi |
43.9% |
4.6% |
Disuria |
14.6% |
4.6% |
Ematuria macroscopic |
9.8% |
0 |
Cistite |
7.3% |
0 |
Dolore sovrapubico |
4.9% |
0 |
Infezioni urinarie sintomatiche |
7.3% |
0 |
Irritazione vaginale |
0 |
4.5% |
Espulsione del palloncino intatto |
2.4% |
0 |