RIPARAZIONE  DI  LESIONE URETERALE DOPO COLPOSOSPENSIONE SEC. Mc CALL

RIPARAZIONE  DI  LESIONE URETERALE DOPO COLPOSOSPENSIONE SEC. Mc CALL

DOTT.  VINCENZO MASCELLINO DIR. MEDICO DI 1° LIVELLO  OST. E  GIN. OSP. DI SCIACCA (AG)
DOTT.  MICHELE  BARBERA DIR MEDICO DI 1° LIV.  UROLOGO OSP. DI SCIACCA (AG)
DOTT.  SALVATORE INCANDELA DIR MEDICO 2° LIV.  OST E GIN  OSP. DI SCIACCA

INTRODUZIONE:

LE LESIONI URETERALI SONO COMPLICANZE  DELLA CHIRURGIA GINECOLOGICA E RAPPRESENTANO  IL 6% DI TUTTI I  PROCEDIMENTI MEDICO LEGALI  IN EUROPA. LA LORO INCIDENZA DOPO UNA SEMPLICE COLPOISTERECTOMIA E’ DI 0,02%-0,5% . SAREBBE FIN TROPPO FACILE  AFFERMARE  DI NON AVERE TIMORE DI PRATICARE UNA LESIONE  URETERALE, DURANTE UNA COLPOSOSPENSIONE  ALTA SEC.  McCALL MODIFICATA DA MILANI OPPURE DURANTE UNA SOSPENSIONE DELLA CUPOLA SEC. SHULL .  NELLA TRATTAZIONE SEGUENTE E’ DESCRITTA UNA TECNICA DI RIPARAZIONE URETERALE, IN SEGUITO A LESIONE PROVOCATA DURANTE LA PROCEDURA DI COLPOSPENSIONE SEC. Mc CALL MODIFICATA.

 

DESCRIZIONE DEL CASO CLINICO:
 A SEGUITO DI UNA COLPOISTERECTOMIA CON OVAROSALPINGECTOMIA BILATERALE SU UNA PAZIENTE DI 66 ANNI AFFETTA DA PROLASSO UTEROVESCICALE COMPLETO , E’ STATA PRATICATA  UNA COLPOSOSPENSIONE SEC.  McCALL  MODIFICATA  CON RICOSTRUZIONE  DEL SETTO RETTO-VAGINALE. LA TECNICA CONSISTE, DOPO LA COLPOISTERECTOMIA E OVAROSALPINGECTOMIA BILATERALE  SEC. METODO TRADIZIONALE , NELLA SOSPENSIONE DELLA CUPOLA AI LEGAMENTI UTEROSACRALI  NEL LORO TRATTO INTERMEDIO . L’URETERE IN QUESTO TRATTO DISTA DAL LEGAMENTO UTEROSACRALE CIRCA 2 CM.  NELLA TECNICA UTILIZZATA SI E’ TRASFITTO IL LEGAMENTO UTEROSACRALE CON AGO DA 26 MM PASSANDO UN MONOFILAMENTO A LENTO RIASSORBIMENTO  E SI E’ RIPETUTA LA STESSA MANOVRA SUL LEGAMENTO CONTROLATERALE . MEDIALIZZATI  E LEGATI TRA LORO I DUE LEGAMENTI  UTEROSACRALI, SI  E’ POSTO SUCCESSIVAMENTE A MONTE DEL 1 ° PUNTO UN'ALTRA LEGATURA RIPETENDO IDENTICA PROCEDURA. IL RISCHIO DI  INGINOCCHIARE O PEGGIO ANCORA DI INGLOBARE  L’URETERE AL LEGAMENTO UTEROSACRALE  E’ ALTO IN QUESTA FASE DELL’INTERVENTO ED E’ PROPRIO QUELLO CHE  NEL CASO IN OGGETTO E’ CAPITATO.
 SOLO NEL DECORSO POST OPERATORIO  CI SI E’ RESI CONTO DELLA COMPLICANZA. LA PAZIENTE PRESENTAVA OLIGURIA, ADDOME TESO E DOLENTE COME DA PERITONISMO, MENTRE I VALORI AZOTEMICI ED UREMICI ERANO CIRCA IL DOPPIO RISPETTO AL RANGE DI NORMALITA’.  CIO’ NON HA CONSENTITO DI  EFFETTUARE UNA TAC ADDOMINO-PELVICA CON M.D.C. LA CISTOSCOPIA EFFETTUATA NEL POST-OPERATORIO MOSTRAVA UN’ALTERAZIONE DEL TRIGONO, PER LA PRESENZA DI EDEMA, ED ASSENZA DI EFFLUSSOURETERALE SOPRATTUTTO A DESTRA.
CONSTATATO LO STATO DI MALESSERE DELLA PAZIENTE, SI E’ DECISO DI PROCEDERE, NEL PIU’ BREVE TEMPO POSSIBILE,  A LAPAROTOMIA ESPLORATIVA . IL TEAM ERA COMPOSTO SIA DA GINECOLOGI CHE DA UROLOGI.  IDENTIFICATI GLI URETERI D’AMBO I LATI  SIN DAL LORO PASSAGGIO AL DI SOPRA DEL CARREFOUR ILIACO, SI E’ PROCEDUTO A SEGUIRE IL LORO DECORSO CHE APPARIVA REGOLARE FINO AL PUNTO DI SOSPENSIONE DELLA CUPOLA VAGINALE AI LEGAMENTI SACRALI. PERTANTO L’UROLOGO OPERATORE HA OPTATO PER IL REIMPIANTO URETERALE ATTRAVERSO UNA ANASTOMOSI URETERALE TERMINO-TERMINALE CON ABBOCCO IN VESCICA ED APPLICAZIONE DI STENT PER TRE MESI.  SIN DAI PRIMI CONTROLLI ECOGRAFICI ED UROGRAFICI, E’ STATO VERIFICATO IL RECUPERO COMPLETO DELLA FUNZIONALITA’ RENALE. L’URETERE INTERESSATO  AD OGGI, A DISTANZA  DI DUE ANNI DALL’INTERVENTO,  NON  HA PRESENTATO  STENOSI.

 

CONSIDERAZIONI:
COME RISULTATO DELL’ESPERIENZA MATURATA, RITENIAMO POTER AFFERMARE CHE UN GINECOLOGO VAGINALISTA, NEL PROPRIO PERCORSO TECNICO- SCIENTIFICO, NON PUO’ OMETTERE LA CONOSCENZA DELLE COMPLICANZE DI NATURA UROGINECOLOGICA. A TAL FINE  E’ CONSIGLIABILE FREQUENTARE ANCHE L’AMBULATORIO DI CISTOSCOPIA, IMPARANDO A RICONOSCERE GLI EFFLUSSI DEI MEATI URETERALI, L’ INTEGRITA’ DELLA PARETE VESCICALE E DEL TRIGONO. L’AFFERMAZIONE  ”UNA PICCOLA LESIONE VESCICALE PUO’ SFUGGIRE ANCHE  AL PIU’ ATTENTO DEI CHIRUGHI”  RIPORTATA SUL (5) “LA CLINICA OSTETRICA E GINECOLOGICA” DI CANDIANI-DANESINO-GESTALDI MASSON ED.. 1990, TROVA ANCORA OGGI UNA GRANDE VERIDICITA’. L’IMPIEGO ROUTINARIO PREOPERATORIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI, ULTRASUONI, PIELOGRAFIA, TAC,  NON SEMPRE POSSONO MOSTRARE UNA SIGNIFICATIVA RIDUZIONE DELLE LESIONI URETERALI.

 

RISULTATI:

QUESTA  ESPERIENZA   SPIACEVOLE  CI  HA FATTO RICERCARE ACCORGIMENTI CHE  PERMETTONO  DI EVIDENZIARE  MEGLIO L’URETERE . NEI CASI TRATTATI SUCCESSIVAMENTE PER LA STESSA PATOLOGIA DI BASE,  ABBIAMO STIRATO CON UN ELLIS IL MONCONE DEL LEGAMENTO UTEROSACRALE REPERTATO DURANTE LE MANOVRE DI COLPOISTERECTOMIA,  COSI’ DA RIUSCIRE A PALPARE IL TRATTO INTERMEDIO E SACRALE RIUSCENDO A TRASFIGGERLO CON MAGGIORE SERENITA’. IN  QUEI CASI IN CUI  NON SIAMO RIUSCITI A PERCEPIRLO CON CERTEZZA, SI E’ PREFERITO PROCEDERE, TRAMITE CISTOSCOPIA INTRAOPERATORIA , AD INCANNULAMENTO DEI DUE URETERI  COSI’ DA APPREZZARNE IL LORO DECORSO E POTERLI   EVITARE.  SICURAMENTE UTILE SI E’ DIMOSTRATO UN COUNSELING CON GLI UROLOGI E FREQUENTARE UN AMBULATORIO CI CISTOSCOPIA  CHE CI  HA PERMESSO DI RICONOSCERE E STUDIARE IL TRIGONO VESCICALE E LE VARIAZIONI ANATOMICHE CHE ESSO SUBISCE  NELLE CISTOPESSI.

CONCLUSIONI:

LA COLPOSOSPENSIONE SEC McCALL MODIFICATA O LA SHULL SONO TECNICHE CHE CI PERMETTONO UNA EFFICACIA SOSPENSIONE DELLA VAGINA CORREGGENDO COSI’ IL 1°LIVELLO DI DE LANCEY .  LE POCHE RECIDIVE AVUTE , 2-3 %,  UNITAMENTE AL RIPRISTINO DELL’ ASSE VAGINALE,  DELLA SUA LUNGHEZZA ED ELASTICITA’  CI HANNO INCORAGGIATO A PROSEGUIRE E INSISTERE NELLA TECNICA  SUPERANDO TUTTE QUELLE DIFFICOLTA’ CHE VIA VIA  SI SONO PRESENTATE.   UNA  CISTOSCOPIA PRIMA, DURANTE O SUCCESSIVAMENTE DOPO L’INTERVENTO CI PERMETTE OVE POSSIBILE DI EVITARE EVENTUALI LESIONI CHE ALTRESI’ POSSONO VERIFICARSI.  PERTANTO RITENIAMO CHE  LA CISTOSCOPIA DOVREBBE ESSERE NEL BAGAGLIO CULTURALE  DEL GINECOLOGO CHE DEVE ESSERE IN GRADO DI VERIFICARE L’ EFFLUSSO DEGLI URETERI E L’INTEGRITA’ DELLA PARETE  VESCICALE. IL RIEMPIMENTO DELLA VESCICA CON BLU DI METILENE PUO’ EVIDENZIARE SOTTO PRESSIONE LA PRESENZA DI MICROLESIONI E ASSOTTIGLIAMENTI DELLA PARETE CHE POSSONO CAUSARE FISTOLE TARDIVE. TUTTAVIA  ALLA BASE DELL’OTTENIMENTO DI BUONI RISULTATI VI E’ LA TECNICA CHIRURGICA, IL TRAINING CHIRURGICO E L’ESPERIENZA DI CHI OPERA. INTERESSANTE  A TAL PROPOSITO E’ LO STUDIO DI HARKKY-SYREN(4) SULLA FREQUENZA DELLE LESIONI URETERALI: LO STUDIO IN QUESTIONE DIMOSTRA UN TASSO DI LESIONI PARI AL 2,6 %  NEGLI OSPEDALI PERIFERICI E PARI ALLO 0,9% NEGLI OSPEDALI CENTRALI DELLA FINLANDIA: IL TRAINING  CHIRURGICO E LA APPROPRIATA CONOSCENZA ANATOMICA APPAINO FONDAMENTALI NEL RIDURRE  AL MASSIMO LE COMPLICANZE CHIRURGICHE.

 BIBLIOGRAFIA:

  1. CHANG  WC, LI TC,LIN CC THE EFFECT OF PHYSICIAN EXPERIENCE ON COSTS AND CLINICAL OUTCOMES OF LAPARASCOPIC-ASSISTED VAGNAL  HYSTERECTOMY: A MULTIVARIATE ANALYSIS. AM ASSOC GYNECOL LAPAROSC. 2003 LUG 10(3):356-9
  2. DAVIES A, HART R, MAGOS A, HADAD E,MORRIS R, HYSTERECTOMY: SURGICAL ROUTE AND COMPLICATIONS.EUR  OBSTET GYNECOL REPROD BIOL  2002  SEP 10; 104(2):148-51
  3. DONNEZ J, SQUIFFET, JADOUL  P,SMETS M,  RESULTS OF EVALUATE STUDY  OF  HYSTERECTOMY  TECHNIQUES :HIGH RATE OF COMPLICATIONS NEEDS EXPLANATION. BMI 2004 MAR.13,328(7440):643
  4. SHEPHERD JP, ALPERIN M, MEYN LA,FRANKMAN EA,ZYCZYNSKI HM,:NOW OR LATER DOES TIMING OF A MIDURETHRAL SLING IN RELATION TO TRANSVAGINAL PROLAPSE REPAIR AFFECT CONTINENCE OUTCOMES AT 1 YEARS?FEMALE PELVIC MAD RECONSTR SURG 2010 SEP16(5) 299-303.