Antonio Onorato Succu, Antonio Campiglio, Gian Franco Puggioni
UOC Ginecologia e Ostetricia, Dipartimento Cure chirurgiche, Ospedale San Martino, Oristano, ATS Sardegna
Topic: prolasso
Introduzione
Il prolasso genitale o prolasso degli organi pelvici (POP) è definito come la discesa verso il basso degli organi pelvici, causa di protrusione vaginale. Il POP è un importante argomento di salute pubblica che interessa circa una donna su tre nel corso della vita. Diverse metodiche chirurgiche sono attualmente impiegate per il trattamento del POP sia per via vaginale che addominale. La chirurgia vaginale riparativa con tessuti nativi è associata con un alto tasso di recidiva a lungo termine, mentre l’utilizzo di mesh sintetiche per la correzione del POP migliora in genere l’outcome anatomico e riduce il rischio di ricorrenza del prolasso. Tuttavia sono state riportate complicanze correlate all’utilizzo di mesh, comprendenti erosioni, infezioni, disfunzioni dello svuotamento vescicale e dispaurenia. Queste complicanze potrebbero essere dovute alla tecnica operatoria o anche alla natura della mesh stessa. In tutti questi anni abbiamo assistito ad una tendenza da parte dell’industria bio-medica a ridurre l’impatto dei bio-materiali sui tessuti dell’ospite, rendendo perciò le mesh sempre più bio-compatibili con il perineo femminile1-7. Scopo di questo lavoro è quello di delineare sulle base della letteratura, della evidence-based medicine e della nostra esperienza un work-process nella gestione post-operatoria e nel follow-up del POP di alto grado e sintomatico (>II grado). Questo al fine di migliorare gli esiti della chirurgia ricostruttiva del pavimento pelvico.
Metodi
Abbiamo condotto un’ampia ricerca bibliografica su PubMed utilizzando alcuni termini specifici e restringendo la ricerca agli ultimi 5 anni. Gli articoli ritenuti più importanti sono stati quindi letti criticamente con l’obiettivo di evidenziare la condotta seguita da altri autori e da altre scuole sul trattamento post-operatorio nel prolasso degli organi pelvici di alto grado. Le risultanze di letteratura sono state quindi confrontate con la nostra esperienza, ormai pluridecennale, nella chirurgia riparativa del POP. La maggior parte delle nostre pazienti con POP negli ultimi 5 anni sono state trattate con un approccio vaginale single-incision posizionando una mesh in polipropilene ancorata ai legamenti sacro-spinosi che costituiscono quindi il principale landmark della nostra chirurgia protesica. Nel corso degli ultimi anni abbiamo utilizzato diverse tipologie industriali di protesi che prevedevano da 4 a 6 punti di sospensione transvaginale. Abbiamo anche apportato alcune varianti all’intervento standard proposto per lo specifico kit. Abbiamo infatti notato almeno nella nostra esperienza che la cura di questi particolari consentiva un migliore outcome a distanza sia in termini anatomici che funzionali. Tra questi possiamo elencare i seguenti accorgimenti: infiltrazione con soluzione ischemizzante della sottomucosa vaginale per facilitare la dissezione e la preparazione degli spazi paravescicali, preparazione della cervice con scollamento della vescica e punto con filo intrecciato, non riassorbibile che poi passerà attraverso i fori della mesh, preparazione adeguata dei legamenti sacro-spinosi, cambio dei guanti dell’operatore prima del posizionamento della mesh, zaffo vaginale stipato al termine dell’intervento da rimuovere unitamente al Foley dopo 48 ore.
Risultati
La gestione delle nostre pazienti operate per POP di alto grado sintomatico prevede una doppia profilassi antibiotica: cefazolina 2 grammi, mezz’ora prima dell’intervento e quindi 2 grammi per 2 volte al giorno nel post-operatorio, associata a gentomicina 80 mg per 2 volte al giorno. Il foley e lo zaffo vaginale sono rimossi in II giornata post-operatoria e la paziente può essere dimessa in II o in III giornata. Una volta a casa la donna deve evitare alcune azioni per i primi 2 mesi che farebbero aumentare la pressione intra-addominale come tenere a lungo la posizione eretta, sollevare dei carichi pesanti, salire le scale. In premessa abbiamo accennato ai vantaggi della correzione del POP con tecnica protesica, evidenziando le principali complicanze che possono verificarsi come infezioni, erosioni, ritenzione urinaria, oltrechė come per la chirurgia fasciale recidiva di prolasso a distanza dall’intervento. Le azioni messe in atto per ridurre la frequenza di queste complicanze fanno parte del protocollo di gestione delle donne operate per POP di alto grado, oggetto del presente contributo. La rimozione dello zaffo vaginale in II giornata consente la stabilizzazione della nuova situazione anatomica e allo stesso tempo il contenimento del rischio di perdite ematiche. Alla dimissione è prescritto alla paziente sia un agente disinfettante che un farmaco riepitelizzante a giorni alterni per un mese a livello vaginale. L’antibiorico generalmente una cefalosporina o un chinolonico sono prescritti per os per ulteriori 5 giorni. Per quanto concerne il follow-up abbiamo stabilito un’agenda rigorosa che consente di valutare nel tempo la donna in termini di qualità di vita anche attraverso la somministrazione di questionari internazionali validati e in termini di esiti a atomo-funzionali. Talvolta può esplicitarsi una incontinenza urinaria da stress o da urgenza che prima dell’intervento non erano presenti o erano mascherate dal prolasso di alto grado che si correlava semmai ad una ritenzione urinaria. Sarà importante in questi casi lasciar passare un congruo numero di mesi dall’intervento primario e successivamente dopo almeno 6 mesi dall’intervento se la situazione dovesse persistere o aggravarsi nonostante un approccio rieducativo del pavimento pelvico incentrato sul disturbo urinario, pensare e proporre alla donna un intervento di mini-Sting sub-uretrale o nel caso di incontinenza da urgenza l’introduzione di un anti-muscarinico. Nel corso delle visite di follow-up il nostro obiettivo è anche quello di assicurare il mantenimento nel tempo di una buona estrogeni azione dei tessuti vaginali e para-vaginali per cui si proporrà l’impiego di estrogeni locali per cicli temporali. La paziente continuerà nel tempo ad eseguire i controlli medici di routine comprendenti il pap test, la mammografia, l’ecografia pelvica trans-vaginale. Le tappe del follow-up hanno le seguenti cadenze rispetto all’intervento chirurgico: 15 giorni, 1 mese, 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi. Riteniamo che se a 12 mesi non si è verificata una recidiva del prolasso si è conseguito probabilmente un risultato stabile nel tempo. Noi continuiamo comunque a seguite le pazienti operate annualmente.
Conclusioni
Nella nostra esperienza il rapporto tra frequenza del POP anteriore rispetto al posteriore è di 10:1 circa per cui il presente lavoro incentrato sulla messa a punto di una corretta gestione post-operatoria delle somme operate per prolasso genitale di alto grado, si riferisce in sostanza alla gestione delle pazienti che sono state operate per un POP anteriore e apicale. Tuttavia i principi e le osservazioni enunciate si possono traslare anche al post-operatorio dei prolassi posteriori. Il nostro orientamento chirurgico nel POP di alto grafo nel nostro centro si realizza nella maggior parte dei casi con il posizionamento single-incision di una mesh in polipropilene che è ancorata ai legamenti sacro-spinosi. Eseguiamo ancora la chirurgia fasciale che sfrutta la risorsa dei tessuti nativi ma i risultati conseguiti in termini di esiti a distanza e il basso numero di complicanze, possiamo dire che ci fanno propendere per la ricostruzione protesica. Riteniamo sulla base della letteratura e della nostra esperienza che in tutti i casi di POP di alto grado sia anteriore che posteriore, dove il compartimento vaginale centrale è comunque sempre interessato in misura più o meno importante, sia particolarmente importante porre attenzione alla correzione apicale per ridurre il rischio di recidiva.per questo conserviamo l’utero anche nelle donne molto anziane, anche nei prolassi totali, che sono la maggior parte dei prolassi che trattiamo. Preliminarmente ovviamente si eseguono esami come l’ecografia trans-vaginale e/o l’isteroscopia che rassicurino sul l’assenza di patologie uterine. La nostra esperienza suggerisce che la conservazione dell’utero è fattore primario per la statica del pavimento pelvico. In questo contributo abbiamo voluto analizzare il processo di gestione post-operatoria e il timing del follow-up delle donne sottoposte a correzione chirurgica single-incision del POP di alto grado. A questo risultato siamo arrivati dopo approfondita analisi sia della letteratura che riesame della nostra esperienza. Crediamo che la moderna chirurgia ricostruttiva del pavimento pelvico non possa limitarsi ad un atto chirurgico seppur raffinato, ma debba comprendere da una parte un’attenta selezione delle pazienti e dall’altra un follow-up attento sia al dato obiettivo che a quanto racconta la donna.
Corrispondenza: GF Puggioni gianfranco.puggioni@atssardegna.it
Bibliografia
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7. Westermann L. To pack or not to pack? A randomized trial of vaginal packing after vaginal reconstructive surgery. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2016; 11:111.