Gabriella Torrisi¹, Carla Ettore¹, Martina Benintende¹, Simona Di Fede¹, Vincenzo Guardabasso ², Giuseppe Ettore¹.
¹Dipartimento Materno Infantile. ARNAS Garibaldi-Nesima Catania.
²Azienda Ospedaliero-Universitaria ‘‘Policlinico-Vittorio Emanuele
Topic: trattamento chirurgico incontinenza urinaria da sforzo
Introduzione.
L’incontinenza urinaria da sforzo, con una incidenza nella popolazione femminile del 10-20%, rappresenta una delle patologie disfunzionali del pavimento pelvico a maggiore impatto negativo sulla qualità di vita emotiva e sociale della donna. La Sling medio-uretrale (MUS) con il Livello 1 di Evidenza scientifica raggiunto, grazie ai più di 2.000 lavori pubblicati sul suo utilizzo, si pone come la tecnica chirurgica gold standard nella cura dell’incontinenza urinaria da sforzo femminile (1). La più recente sling single incision (SIS) è una procedura meno invasiva, che richiede tempi chirurgici più brevi e che per i risultati ottenuti a medio termine si propone come alternativa alla Sling retro pubica (R-TVT) e Trans otturatoria (TOS) nella chirurgia primitiva dell’incontinenza urinaria (2), pur non essendo ancora supportata da un follow-up di lunga durata come le MUS tradizionali (3).
Obiettivo.
Lo scopo del presente studio è quello di confrontare le due procedure chirurgiche (TOS versus SIS), valutando l’indice di cura con un follow-up a medio termine (3anni) e le complicanze riportate.
Materiali e metodi.
Lo studio è di tipo prospettico osservazionale ed include le pazienti con diagnosi Urodinamica di incontinenza
urinaria da sforzo o di tipo misto, con prevalenza della forma da sforzo, trattate chirurgicamente con sling medio-uretrale trans otturatoria (tecnica
out-in o in-out) e single incision dal 2102 al 2017, con un follow-up minimo di 3 anni.
Criteri di esclusione: l’ipomobilità
dell’uretra, la contemporanea presenza di prolasso genitale e la pregressa chirurgia per incontinenza. Tutte le pazienti pre-operatoriamente sono
state sottoposte al seguente work-up clinico: 1)anamnesi generale e dei sintomi del basso tratto urinario, 2)compilazione della versione italiana
validata dell’ International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF) per la rilevazione soggettiva dell’incontinenza e dell’impatto
sulla qualità di vita della donna, 3) stadiazione del prolasso genitale secondo la classificazione POP-Q Sistem, 4)valutazione dell’ipermobiltà
uretrale ( Q-tip Test), 5)Stress test, 6) determinazione ecografica del residuo post-minzionale, 7) studio Urodinamico secondo il protocollo standardizzato
in accordo con la Good Urodinamimic Practice Guidlines dell’ICS. Nel post operatorio le pazienti hanno compilato la Scala Visiva Analogica (VAS)
per la quantificazione del dolore. Il follow-up è stato condotto a 3,6,12 mesi e 3 anni. L’indice di cura a 3 anni è stato a valutato sia obiettivamente,
mediante stress test, che soggettivamente con la compilazione dell’ICFQ-SF e del questionario PGI-I (Percezione Globale Miglioramento). Gli elementi
presi in considerazione per la valutazione degli outcomes post-chirurgici sono stati: l’indice di cura soggettivo ed oggettivo, le complicanze intra-operatorie
(lesioni di organo, ematomi), quelle precoci (infezioni urinarie, ritenzione) e quelle tardive quali l’iperattività vescicale (OAB) de novo, la persistenza
dei disturbi dello svuotamento, l’estrusione vaginale della rete, il dolore pelvico persistente dopo 6 mesi . L'analisi statistica dei risultati,
è stata eseguita utilizzando il test t di Student o il test del chi-quadro, con un livello di significatività di p = 0,05.
Risultati.
Le pazienti trattate chirurgicamente sono complessivamente 141, 99 TOS e 42 SIS. Quelle che presentano un follow-up di almeno 3 anni sono 76 TOS e 24 SIS. Le caratteristiche cliniche delle pazienti sono raccolte nella tab1. Non esiste significativa differenza tra i due gruppi.
Tab. 1Caratteristiche cliniche pazienti
TOS |
SIS |
p value |
|
Età |
59.7 + 1.2 |
54.0 + 3.2 |
n.s. |
Parità |
2.5 |
2 |
n.s. |
BMI |
27.9 + 0.6 |
26.7 + 1.1 |
n.s. |
Parto spontaneo |
72 |
9 |
n.s |
Parto operativo vaginale |
2 |
1 |
n.s |
Taglio cesareo |
2 |
2 |
n.s |
Menopausa |
49±1.2 |
50±1.1 |
n.s |
Tab. 2 Indice di cura, ICSI-SF score pre e post- operatorio, VAS score
Indice di cura oggettivo |
TOS |
SIS |
P value |
Score ICIQ-SF preoperatorio |
18.1 + 0.5 |
16.0 + 1.0 |
n.s. |
Score ICIQ-SF post-peratorio |
6.9 + 1.2 |
5.1 + 1.7 |
n.s. |
VAS score |
8.5 |
3.2 |
<0.05 |
L’indice di cura oggettivo a 3 anni (tab. 2) è 92% per le TOS e 83% per le SIS (p.value n.s). L’indice di cura soggettivo è espresso dalla media degli score ICS-SF. Lo score preoperatorio per le TOS è 18.1 + 0.5 e per le SIS 16.0 + 1.0. A 3 anni lo score ICS-SF presenta un significativo miglioramento (p<0.05) rispetto al preoperatorio senza sostanziale differenza fra le due procedure. Nessuna complicanza intraoperatoria per le due procedure, due episodi di ritenzione urinaria nel postoperatorio per le SIS, risolte prima della dimissione ospedaliera con allentamento della sling (Tab. 3). Tra le complicanze tardive (tab. 3) segnaliamo nel gruppo TOS 2 casi di estrusione parziale della rete e disturbi dello svuotamento in 4 pazienti che hanno richiesto il ricorso all’auto-cateterismo per un periodo variabile da 1 a 6 mesi. Abbiamo riscontrato l’insorgenza di Vescica Iperattiva (OAB) de novo nel 10.5% delle TOS e 8.33.% delle SIS. Inoltre nelle TOS viene riferito dalle pazienti un dolore agli adduttori o nel solco genito-femorale più marcato rispetto alle SIS nel post operatorio, come dimostrato dallo score VAS e che si protrae per un periodo prolungato (4-8 settimane nel 20% delle pazienti ed oltre 6 mesi nel 5%) .
Tab. 3 complicanze precoci e tardive
|
TOS |
SIS |
P value n.s. |
Lesione vescicale |
0 |
0 |
|
Ematomi |
0 |
0 |
|
Ritenzione urinaria |
0 |
2 |
n.s |
Infezioni urinaria |
0 |
0 |
|
Disturbi dello svuotamento |
4 (5.26%) |
0 |
n.s |
IUS persistente |
8 (10.52%) |
4 (16.66%) |
n.s |
Estrusione rete |
2 (2.63%) |
0 |
n.s |
De novo OAB |
8 (10.52%) |
2 (8.33%) |
n.s |
Dolore pelvico |
4 (5.26%) |
0 |
n.s |
A 3 anni la valutazione del questionario PGI-I (tab. 4) esprime un maggiore gradimento da parte delle pazienti della procedura SIS rispetto alla TOS, ma nella valutazione di questo risultato si deve tener conto del fatto che il 23% delle pazienti trattate con TOS era affetto da incontinenza urinaria di tipo mista, con persistenza del sintomo nel 15,6% dei casi dopo trattamento chirurgico.
Tab.4 Risultati questionario PGI-I
Percezione globale miglioramento TOS |
Condizioni in cui si trova ora l’apparato |
Decisamente molto migliori 29% |
Decisamente molto migliori 50% |
Molto migliori 37% |
Molto migliori 41.6% |
Leggermente migliori 10 % |
Leggermente migliori 8.4% |
Identiche 18 % |
Identiche 0 |
Leggermente peggiori 6% |
Leggermente peggiori 0 |
Molto peggiori 0 |
Molto peggiori 0 |
Decisamente molto peggiori 0 |
Decisamente molto peggiori 0 |
Quanto è soddisfatto della sua |
operazione? |
Molto soddisfatta 50 % |
Molto soddisfatta 41.6% |
Conclusioni
Dall’analisi comparativa dei risultati, con valutazione a medio termine delle due tecniche (TOS versus SIS), possiamo concludere affermando che
gli indici di cura oggettiva e soggettiva sono sovrapponibili, così come gli outcomes in termini di complicanze precoci e tardive. I nostri dati
in merito a sicurezza ed affidabilità per le pazienti delle due procedure sono paragonabili a quelli riportati in letteratura(3,4). A favore della
SIS segnaliamo, oltre ai tempi chirurgici più brevi, sicuramente una sintomatologia dolorosa ridotta.
Bibliografia