AUTORI:
DOTT. MASCELLINO VINCENZO, DOTT. INCANDELA SALVATORE
1-DIR. MEDICO DI 1° LIV. IN OST. E GIN. OSPEDALE G. PAOLO II , 92019 SCIACCA. ASP AGRIGENTO
2-DIR MEDICO DI 2°LIVELLO . IN OST. E GIN. OSPEDALE G. PAOLO II , 92019 SCIACCA. ASP AGRIGENTO
ABSTRACT
SCOPO:
Dimostrare come nella colposospensione l’ausilio di una mesh possa integrarsi perfettamente alla ricostruzione puramente fasciale e dare in alcune
circostanze migliori risultati. La procedura chirurgica definita combinata, consente di avere una riduzione delle recidive nel comparto
anteriore ed una buona compliance vaginale propria della chirurgia fasciale.
MATERIALI E METODI:
Abbiamo potuto constatare, negli interventi di ricostruzione pelvica come un punto di minore resistenza fosse il comparto anteriore.
In effetti abbiamo riscontato nella chirurgia puramente fasciale una recidiva di cistoceli del 17% specie in chi aveva un BMI alto, ma anche in pazienti
normopeso ma che per viziature di postura o lavori particolarmente pesanti sollecitavano troppo il pavimento pelvico. Pertanto cistoceli che presentano
una fascia endopelvica troppo compromessa o che non hanno più il loro naturale aggancio all’arco tendineo sono difficili da correggere e anche quando
ci si riesce la loro tenuta nel tempo è limitata. Nasce quindi la necessità di assicurare una buona correzione del comparto anteriore ricorrendo al
una mesh. Abbiamo usato una rete in polipropilene biocompatibile fissandola alla vescica e ricostituendo quindi la fascia vescico-uterina. Abbiamo notato
in effetti una calo delle recidive e una ottima compliance, le pazienti non solo non lamentano più il prolasso vescicale ma hanno un flusso urinario più
regolare. Questo primo approccio alla chirurgia protesica è stato poi lo spunto per fare un altro passo avanti, cioè ricostruire interamente la lamina
pubo-vescico.cervico-rettale e solidarizzare i tre livelli di DeLancey alla mesh. Correggiamo il 1° livello di DeLancey solitamente sospendendo la cupola
vaginale ai legamenti utero sacrali sec. la tecnica di McCall modificata oppure ci agganciamo al legamento sacro spinoso usando un filo a lento riassorbimento.
Questa correzione da sola risulta veramente efficace e i risultati anche nel tempo sono duraturi. Abbiamo ultimamente preferito correggere il 1°livello
sfruttando di più il legamento sacro spinoso poiché con l’avvento dei nuovi devise lo si riesce a raggiungere più agevolmente e inoltre abbiamo meno complicanze
ureterali.
Nei casi di prolassi vescicali e in corso di isterectomia vaginale o con prolasso della cupola. in cui riteniamo che la chirurgia fasciale sia insufficiente,
preferiamo correggere il difetto anteriore con una mesh da agganciare successivamente alla cupola vaginale e al legamento sacro spinoso. Riusciamo a
correggere sia il 1° che il 2° livello ripristinando quella naturale continuità fasciale. Resta a questo punto di isolare la fascia retto-vaginale e solidarizzarla
alla stessa rete ricostruendo quello che in natura è il cercine peri cervicale e quindi la ricostruzione della lamina pubo-rettale. Si rinforza il corpo
perineale dando un buon sostegno alle strutture pelviche e così facendo una continuità ai tre livelli. Riteniamo un buon compromesso utilizzare una protesi
solo nei casi in cui siamo certi che il danno fasciale è così palese e quindi il re intervento sarebbe scontato. Bisogna guardare all’intera fascia pelvica
e non al singolo distretto, solo la continuità di essa può assicurare una buona tenuta del pavimento pelvico. Siamo consapevoli che l’intervento è passibile
di critiche ma il risultato finale è francamente molto incoraggiante. Occorre sempre tenere presente che il diaframma pelvico è costituito dai muscoli
dell’elevatore dell’ano e che il muscolo pubo coccigeo fra essi è il più rappresentativo, per cui la sua integrità e tonicità e le sue strette connessioni
con la fascia endopelvica devono essere mantenute e stimolate, poiché il pavimento pelvico deve essere visto come unica struttura che partecipa attivamente
ai cambiamenti e alle abitudini della nostra vita. Restiamo comunque convinti che la chirurgia fasciale sia sempre da preferire alla protesica ma il miglioramento
delle tecnologie e del materiale biocompatibile non può essere ignorato specie se accompagnato a un buon risultato chirurgico
RISULTATI:
A distanza di un anno abbiamo rivalutato le pazienti operate e facendo riferimento al Pop.Q System e considerati punti Aa ,Ba, C e Bp abbiamo constatato
che il punto Aa presenta solo una piccola percentuale di recidive 2-3%. Abbiamo ridotto diversi prolassi di cupola vaginale con cistoceli di 3° grado
usando questa tecnica e la mesh ci ha garantito uno stage 1 del Pop-Q System. I pazienti si ritengono molto soddisfatti, nessuna dispareunia e anche
il flusso urinario è più regolare, su venti mesh applicate nessuna ha dato erosione ,disuria o alterazione dell’alvo, anzi un miglioramento del transito
intestinale. In corso di colpoisterectomia la sospensione al legamento sacro spinoso ci ha permesso di affrontare l’intervento con serenità non avendo
avuto nessuna complicanza ureterale. La sospensione della vagina ai legamenti utero sacrali si associa ad una percentuale del 3-7% di lesioni all’uretere
e l’intervento necessita inoltre di un esame cistoscopio che allunga i tempi operatori. Con l’utilizzo di un semplice device riusciamo a correggere
il 1° livello al sacro spinoso accorciando i tempi dell’intervento, lavorando più in sicurezza e riducendo di molto i dolori pelvici tipici dello stiramento
dei legamenti utero sacrali. Per tutte queste ragioni e finché non riusciamo a ridurre le complicanze ureterali preferiamo sfruttare il legamento sacro
spinoso a discapito dei legamenti utero sacrali. Le recidive di prolassi della cupola con l’utilizzo della mesh sono del 1-2%, e la solidarizzazione
al setto retto vaginale ha migliorato inoltre fenomeni di stipsi,e ridotto la percentuale di rettoceli. Lo stiramento verso l’alto del setto retto vaginale
unitamente alla sua riparazione determina un miglioramento del transito fecale e riduce rettoceli che determinavano la digitalizzazione dei pazienti.
CONCLUSIONI :
Il ripristino della lamina pubo-vescico-cervico-rettale sfruttando una mesh nel comparto anteriore unitamente alla colpo sospensione al legamento
sacro spinoso e alla solidarizzazione del setto retto-vaginale alla mesh ci ha permesso di riparare la fascia endopelvica nella sua interezza combinando
la chirurgia fasciale alla protesica. Si ripristina bene non solo il ruolo statico della fascia endopelvica ma soprattutto quello dinamico,quest’ultima
ha col muscolo elevatore dell’ano un ruolo interattivo nel mantenimento della continenza e del supporto pelvico. La vagina è stirata in alto e così
la fascia retto vaginale permettendo al muscolo elevatore dell’ano e in particolare al muscolo pubococcigeo se opportunamente riabilitato di ricostituire
quell’angolo ureterovescicale e anorettale, elevare il nucleo centrale fibroso del perineo e infine ricostituire l’angolo vagino pelvico. Questo significa
che la paziente se opportunamente riabilitata potrà migliorare l’incontinenza, la stipsi, avere i tre livelli di DeLancey corretti, una vagina non solo
lunga ma soprattutto funzionale mantenendo il suo naturale asse.