Torrisi G.,Ettore C., Ferraro S .Guardabasso V.,* Ettore G.
Dipartimento Materno Infantile. ARNAS Garibaldi-Nesima Catania.
*Azienda Ospedaliero-Universitaria ‘‘Policlinico-Vittorio Emanuele
Introduzione
Le attuali evidenze scientifiche sul trattamento chirurgico vaginale del prolasso geniate (POP) sottolineano che la chirurgia protesica, rispetto
alla chirurgia tradizionale, è associata ad una minore incidenza di recidiva anatomica (soprattutto del comparto anteriore), ma che questi vantaggi
devono essere ponderati in funzione di una più alta incidenza di outcomes sfavorevoli quali: incontinenza urinaria da stress de novo, estrusione
della rete, più alta incidenza di re-intervento (1). Il rapporto rischio/beneficio non depone quindi a favore dell’utilizzo delle mesh transvaginali
nella chirurgia vaginale primaria, riservandone l’utilizzo ai casi di provato rischio di recidiva .
Obiettivo. Scopo del seguente studio è quello di confrontare gli outcomes anatomici e funzionali della chirurgia vaginale fasciale
e protesica, con un follow-up medio di 2 anni.
MATERIALI E METODI
Lo studio clinico osservazionale è stato condotto sulle pazienti (426 ) consecutivamente sottoposte ad intervento chirurgico vaginale per la correzione
del prolasso genitale primitivo o recidivante nel periodo compreso tra giugno 2012 e febbraio 2016. Il work-up pre-operatorio ha previsto per ogni paziente: a) compilazione
di specifica scheda computerizzata per raccogliere le informazioni di tipo anamnestico e le concomitanti patologie disfunzionali di tipo urinario ed
intestinale; b) esame obiettivo uroginecologico per la stadiazione del prolasso (ICS POP-Q- Pelvic Organ Prolapse Staging System; c) studio
urodinamico convenzionale; d) ecografia tridimensionale (3D) endovaginale (2).
La tecniche chirurgica utilizzata per la riparazione fasciale prevede: a) colpoisterectomia, b) colposospensione ai legamenti utero-sacrali
(McCall modificato) od ai ligamenti sacrospinosi, c) chiusura alta del peritoneo, d) ricostruzione dell'anello pericervicale mediante la sintesi delle
fasce vaginali anteriore e posteriore all'apice vaginale, e) cistopessi secondo Lahodny (1° tempo), f) rettopessi secondo Richardson, g) ricostruzione
del nucleo fibroso del perineo. Per la chirurgia protesica del POP anteriore, apicale e posteriore sono state utilizzate reti transvaginali single
incision (Elevate Anteriore /Posteriore AMS ed Uphold lite , Boston Scientific).
Le pazienti sono state sottoposte a follow-up ogni sei mesi per il primo anno e poi ogni anno con valutazione clinica soggettiva (riscontro da parte
della donna dei sintomi del prolasso, in linea con le raccomandazioni dell'International Urogynecological Association / International Continence Society
(IUGA / ICS) ed obiettiva con misurazione degli outcome funzionali ed esame obiettivo uroginecologico. L'analisi statistica dei risultati, è stata eseguita
utilizzando il test t di Student o il test del chi-quadro, con un livello di significatività di p = 0,05.
RISULTATI
350 pazienti sono state sottoposte a chirurgia fasciale, ma solo per 142 di esse abbiamo un follow-up medio di 2 anni.
76 pazienti sono state trattate con chirurgia protesica (38 con chirurgia uterus spearing) e per 49 di esse il follow-up medio è di 2 anni.
In quarantanove pazienti è stato utilizzato il sistema single incision Elevate anterior o posterior ed in 27 il sistema Uphold Lite. La chirurgia
fasciale è stata in tutti i casi una chirurgia primitiva, per 19 delle 76 pazienti con correzione protesica si è trattato di re-intervento ( prolasso
di cupola post-istercetomia vaginale)
Le caratteristiche cliniche delle pazienti, le malattie concomitanti, il grado di prolasso sono riportate nella tab. 1 e non esistono differenze significative
tra i due gruppi di pazienti. I sintomi funzionali (incontinenza urinaria-UI, incontinenza anale-AI, disturbi dello svuotamento vescicale) sono stati
valutati prima dell'intervento chirurgico ed al follow-up (tab. 2). Il tasso di cura a 2 anni è dell'81,5% per la chirurgia fasciale e dell'86% per la
chirurgia protesica (nessuna differenza significativa).
Il comparto anteriore ed apicale sono i siti più comunemente interessati nella recidiva del POP, sia per la chirurgia tradizionale che protesica
(tab.1).
Complicanze principali della chirurgia fasciale: emoperitoneo in 2 casi (2/142, 1,4%), 5 ematomi perineali (3.5%). Complicanze gravi della chirurgia
protesica: 2 ematomi pelvici (2%) e 2 lesioni vescicali (2%).
Tra le complicanza più frequenti registrate in chirurgia protesica l’estrusione vaginale parziale della rete (4/49, 8%), che ha richiesto in tutti
i casi un ricovero in day surgery per la rimozione della stessa. Gli outcomes funzionali sono un po’ meno soddisfacenti per la chirurgia protesica per
l’insorgenza di incontinenza urinaria de Novo (7/49, 14%), defecazione ostruita (6/49, 12%) e dolore pelvico persistente (5/49, 10%). Il Tasso di re-intervento
per recidiva del prolasso è : 3.5% per la chirurgia fasciale e 4% per quella protesica.
Tab 1: dati pazienti (n=191)
età (mean + SD) 64.2 + 8.5 Parità (mean + SD) 3.2 + 1.4 BMI (mean + SD) 27 + 3.3 Diabete 30 (16%) Ipertensione 72 (38%) Parto Spontaneovaginale 114(61.5%) operative vaginale 71 (37.4%) taglio cesareo 6 (3%) peso neonato (mean + SD) 3743 + 488 menopausa fisiologica 150 (79%) POP-Q stage pre-operatorio Pregressa chirurgia pelvica 19 (10%) |
Recidiva anatomica Sito di ricorernza Re-intervento 5 (3.5%) 2 (4%) |
Tab.2 sintomi funzionali prima e dopo chirurgia
Chirurgia fasciale chirurgia protesica
|
prima |
dopo |
Before |
After |
IUS |
49 (34%) |
17 (11%) |
16 (32%) |
13 (26%) |
URGE Inc. |
14 (10%) |
3 (2.3%) |
1 (2%) |
1 (2%) |
UI – mista |
18 (13%) |
8 (6%) |
6 (12%) |
2(4%) |
Disturbi Svuotamento vescicale |
30 (22%) |
3 (2%) |
9 (18%) |
1 (2%) |
Incontinenza anale |
9 (7%) |
3 (2%) |
0 |
0 |
URGE Inc. De novo |
/ |
9 (7%) |
- |
1 (2%) |
IUS De novo |
/ |
8 (6%) |
|
7 (14%) |
CONCLUSIONI. La scelta dell’approccio chirurgico vaginale al prolasso genitale se di tipo fasciale o protesico deve essere effettuata caso per caso,
in base alle variabili individuali, alle aspettative della paziente ed ai difetti anatomici.
Il trattamento deve essere personalizzato e l'uso della mesh deve essere selettivo ed appropriato. La consulenza sui rischi, i benefici
e le alternative alla chirurgia del pavimento pelvico è la chiave per una scelta chirurgica orientata al miglioramento della soddisfazione della paziente.
La chirurgia vaginale fasciale e protesica rappresentano a nostro giudizio non due forme di chirurgia in antitesi, ma due importanti risorse che
il chirurgo ha a disposizione e che può modulare caso per caso per affrontare e risolvere al meglio le complesse problematiche legate alla patologia
disfunzionale del pavimento pelvico
Bibliografia