D. De Vita UOC Ginecologia-Ostetricia Po di Battipaglia
Introduzione
Le complicanze e gli aspetti medico-legali in chirurgia uro-ginecologica, sono problematiche molto frequenti ed attuali, ma su cui c’è poco in letteratura.
In realtà, i problemi medico-legali in uroginecologia sono iniziati già in epoca post-TVT (1996), in USA, con il diffondersi di manifesti pubblicitari
su quotidiani da parte di avvocati che offrivano a pazienti operate di incontinenza urinaria, dal 1997 al 1999 con sling ProteGen prodotte dalla Boston
Scientific, consulenza legale per sostanziosi risarcimenti economici per le complicanze postoperatorie conseguenti. Sicuramente, le attuali ragioni sociali
giustificano l'esigenza del malato a vedersi riconosciuto il ristoro del danno patito in termini di risarcimento economico da qualunque parte esso provenga
(struttura sanitaria, assicurazione, medico, ecc.), sottoponendo il chirurgo ad una pressione psicologica e tensione emotiva, non consona ad un corretto
operato, che molto spesso trascina il chirurgo verso un atteggiamento di medicina difensivistica.
Obiettivo dello studio
L’obiettivo del presente studio è quello di riportare ed analizzare i lavori sulle complicanze uro-ginecologiche verificatesi e pubblicate nella casistica
dell’UOC di Ginecologia-Ostetricia PO di Battipaglia e di Oliveto Citra, dal 2003 al 2011, per fornire agli addetti ai lavori dei consigli utili e delle
linee di comportamento, in grado di favorire la prevenzione delle complicanze e quindi dei contenziosi medico-legali.
Classificazione
Le complicanze degli interventi uroginecologici, schematizzando, si possono suddividere in 2 grossi capitoli quelle inerenti alla correzione della
stress urinary incontinence (SUI) e quelle inerenti alla correzione del prolasso degli organi pelvici (POP). Gli interventi uroginecologici sono per definizione
procedure ad alto rischio di contenzioso, considerando l’ampia gamma di interventi disponibili per la cura della SUI e del POP, che spesso possono essere
associati, e che possono anche manifestarsi con quadri clinici altamente complessi, con compromissione della qualità della vita delle pazienti. Nel 1996
il trattamento della SUI ha subito una vera e propria rivoluzione con la TVT, seguita con il diffondersi degli interventi di chirurgia protesica anche
per il trattamento del POP, che seppure descritti come mininvasivi, in realtà nascondono una severa potenzialità invasiva, con possibili complicanze (1)
che possono schematicamente distinguersi in:
- Complicanze vascolari
- Complicanze viscerali
- Ematoma
- Infezione
- Erosione
- Ostruzione
- Disturbi minzionali
Le complicanze degli sling medio-uretrali comprendono esposizione del mesh (0,3%), disfunzione della minzione (7%) e urgenza de novo (25%). A queste
si possono aggiungere le recidive, che pur non rientrando in vere e proprie complicanze, sicuramente risultano oggetto di malcontento da parte
delle pazienti, con rischio di contenzioso. L’importanza delle complicanze di tali procedure può facilmente comprendersi con la pubblicazione di due
avvertimenti della FDA americana nel 2008 e nel 2011, con la segnalazione di complicanze anche mortali, in cui suggeriscono di utilizzare la chirurgia
uroginecologica protesica solo se si è chirurghi altamente formati e solamente se è necessario per la paziente. Sicuramente le complicanze emorragiche
sono tra quelle più insidiose, che mettono a grave rischio la paziente. A tal proposito, nella nostra esperienza, con il lavoro “Management of intraoperative
haemorrhage in pelvic organ prolapse repair: a report of two cases”, (In Vivo. 2011) (2), abbiamo presentato, partendo da due casi di emorragia che si
sono presentati nella nostra pratica clinica, due diversi atteggiamenti clinici nell’affrontare questa evenienza. Infatti, nel primo caso pubblicato,
trattandosi di una lesione vascolare minore, di origine venosa a livello dello spazio paravescicale, lacondotta è stata di tipo conservativo,
in quanto le condizioni emodinamiche della paziente lo consentivano, in quanto stabili. In questo caso, l’esecuzione di manovre che possono garantire
l’emostasi in queste condizioni, come per esempio la compressione diretta dell’incisione vaginale, che può essere associata alla compressione della regione
sovrapubica (manovra di Hungtington) o l’introduzione di un catetere di Foley con 60 ml di H2O, successivamente trazionato contro lo spazio di Retzius
associato ad uno zaffo stipato in vagina. Contrariamente, nelle lesioni dei vasi di calibro maggiore, di solito “arteeriose” che avvengono in
genere per problemi da inadeguata tecnica chirurgica e /o dalle varianti anatomiche spesso presenti nella circolazione artero-venosa pelvica, l’emostasi
deve essere assicurata il prima possibile, usualmente a cielo aperto, monitorando strettamente il bilancio emodinamico della paziente., oppure molto utile
è l’utilizzo della radiologia interventistica con l’embolizzazione dell’arteria coinvolta. La meticolosità della tecnica chirurgica e soprattutto la conoscenza
dell’anatomia sono i principi di fondo cui far capo al fine di evitare sanguinamenti importanti (2).
Riguardo all’erosione vaginale, che nei casi più gravi puo’ essere associato ad ascesso per l’infezione del sito, il lavoro , Obturator abscess with
spread to the thigh after three years from a transobturator procedure. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009, sulla diagnosi ed il trattamento di un ascesso
otturatorio secondario ad intervento protesico trans-otturatorio per la correzione di un cistocele, accaduto nella nostra esperienza, ci ha suggerito
come diagnosticare e trattare tale importante complicanza uro-ginecologica (3). L’atteggiamento clinico da noi suggerito, in primis è l’identificazione
del sito interessato dal processo ascessuale mediante l’utilizzo di una TAC pelvica con mdc, che quindi risulta, dopo un’ecografia pelvica, essere la
metodica da utilizzare nel sospetto di un ascesso secondario ad erosione. L’atteggiamento clinico è quello di drenare immediatamente l’ascesso ed è necessario
associare una terapia antibiotica ad ampio spettro, con successiva rimozione dello sling o della mesh, sempre dopo che la sepsi sia stata controllata
farmacologicamente. Nel caso descritto è stato necessario rimuovere parte della rete infetta, causa dell’ascesso (3). Oltre alla pubblicazione di eventi
avversi in uroginecologia, ci siamo dedicati alla prevenzione di alcune complicanze, come quelle erosive, con due studi epidemiologici su una popolazione
di pazienti sottoposte ad interventi protesici per la correzione del POP sulle riviste “Acta Obstet Gynecol Scand. 2009 and Int Urogynecol
J Pelvic Floor Dysfunct. 2008. Abbiamo analizzato su 325 pazienti sottoposte a chirurgia protesica per POP, quali potessero essere i principali fattori
di rischio che favorissero l’erosione, evidenziando e dimosrando che l’età, il fumo e l’obesita’, sono sicuramente fattori che aumentano il rischio dell’erosione
dopo chirurgia protesica vaginale (4, 5, 6).
Discussione
Da questo nostro lavoro emerge come la pubblicazione di complicanze di interventi uroginecologici, possa avere grande utilità, fornendo al mondo scientifico
l’esperienza di come prevenire ed affrontare tali evenienze, oltre a servire per difendersi dal contenzioso medico legale, aiutando a fornire ai medici
difensori documentazione scientifica. Sicuramente, la prevenzione rimane nell’ambito del “rischio clinico”, la migliore arma a nostra disposizione, innanzitutto,
controllando prima di ogni intervento di compilare un consenso libero ed informato, esaustivo e leggibile, approvato dalle società scientifiche. Inoltre,
molta attenzione deve essere rivolta, prima di un i9ntervento, alla compilazione di un “diario clinico dettagliato”, una lettera di dimissioni completa
prescrizioni, terapie ed accertamenti aderenti agli standard scientificamente validi (linee guida o EBM), e di possedere una copertura assicurativa ad
hoc. A ciò va aggiunto la conoscenza e l’esperienza delle tecniche chirurgiche, documentata da casistica operatoria e da esperienze scientifiche, come
corsi accreditati nel settore.. Gli interventi uro-ginecologici, che presuppongono la conoscenza della ginecologia e dell’urologia, sono prestazioni
implicanti particolare difficoltà, per cui non devono essere proposti alle pazienti come interventi di routine, in cui l’obbligazione di risultato si
presume. Nell’attività chirurgica che presenti particolari difficoltà, non inquadrabile tra quella di routine, il medico risponde solo per imperizia
e in caso di colpa grave (Cass. Civ., sez. III, n.5945 del 10.05.00). Spetta, quindi, al medico già dai primi colloqui con la paziente e dalla descrizione
all’interno della documentazione clinica scrivere e sottolineare che trattasi di “prestazione implicante particolare difficoltà” e che non si tratta
di intervento “routinario”.
Conclusioni
Il rischio e la gravità delle complicanze varia a seconda della procedura eseguita e delle caratteristiche della paziente e, di conseguenza, le pazienti
devono essere informate di tali rischi, in caso contrario il medico sarà ritenuto responsabile. Si sottolinea, inoltre, come nella pratica uroginecologica,
sia per gli interventi per la correzione della SUI che del POP, l'informazione alla paziente abbia un ruolo molto rilevante al fine di acquisire un valido
consenso all'intervento, nella scelta della quale si devono tenere in considerazione non solo le caratteristiche della malattia ma anche i risultati
sperati dalla paziente, anche in termini di qualità di vita. In particolare, si deve cercare di definirne i caratteri quantitativi e qualitativi dell'informazione
alla paziente richiesti sia nella pratica clinica quotidiana che in caso di sperimentazioni cliniche e terapie medico-chirurgiche non validate.
Con il presente studio, oltre che fornire la nostra casistica clinico-scientifica sulle complicanze in uroginecologia, si è cercato di sottolineare
l’importanza da parte degli esperti del settore uro-ginecologico, di fare il possibile per riportare ed analizzare, mediante lavori scientifici, le complicanze
uro-ginecologiche verificatesi nella loro esperienza, per fornire agli addetti ai lavori dei consigli utili e delle linee di comportamento, in grado di
favorire la prevenzione delle complicanze e quindi dei contenziosi medico-legali.
Letteratura