Autori ed affiliazione:
Martina Leombroni1 , Danilo Buca1 , Eleonora Falò1, Mirko Beltrame2, Daniela Murgano2, Alessandro Santarelli1, Franco
Frondaroli1, Marco Liberati1.
1 U.O.C. Ginecologia ed Ostetricia- Ospedale Clinicizzato SS.Annuzniata, Chieti (Italia)- Università G.d’Annunzio Chieti-Pescara.
2 Corso di laurea in Medicina e Chirurgia Università G.d’Annunzio Chieti-Pescara
Topic: Correzione protesica chirurgica dei difetti della statica pelvica con Elevate Prolapse Repair System.
Abstract
Scopo. Il Prolasso degli Organi Pelvici (POP) è una condizione disabilitante, responsabile di una significativa morbilità che interferisce
nella sfera sociale, psicologica, occupazionale, domestica, fisica e sessuale di una donna su 3, con una prevalenza dell’11.1% (1-2). Sintomi urinari
come ritenzione e incontinenza sono spesso associati al POP e influiscono negativamente sulla qualità della vita delle pazienti affette. In USA si effettuano
più di 250.000 procedure chirurgiche ogni anno per POP con un elevato rischio di recidiva (2). L’eziologia del prolasso degli organi pelvici è multifattoriale,
includendo disfuzioni neuromuscolari e difetti fasciali. I fattori di rischio più importanti includono l’età, la storia ostetrica (numero di gravidanze,
parità, lacerazioni perineali, macrosomia fetale), l’obesità, le patologie intestinali e polmonari croniche. Gli estrogeni hanno un ruolo protettivo.
Tutti questi fattori agiscono sinergicamente promuovendo la riduzione dei meccanismi di supporto e predispongono l’erniazione degli organi pelvici attraverso
il canale vaginale. Negli ultimi anni sono notevolmente incrementate le tecniche di sospensione con conservazione dell’utero e l’uso di protesi biocompatibili,
portando ad una diminuzione del tasso di fallimento chirurgico associato alle tecniche tradizionali (1), in particolare nel trattamento dei difetti del
compartimento anteriore (3). Attualmente sono disponibili numerosi materiali e tipologie di mesh impiantabili con kits chirurgici appositi. L’impianto
transvaginale di mesh non assorbibili in polipropilene ha mostrato benefici anatomici e funzionali nelle donne affette da POP. Lo scopo dello studio
è la valutazione della nostra esperienza chirurgica, delle complicanze e delle recidive postoperatorie e durante il follow-up a due anni dopo la correzione
chirurgica del POP utilizzando Elevate Prolapse Repair SystemÒ (American Medical System, Minnetonka, MN, USA).
Materiali e metodi. Il lavoro è stato disegnato come uno studio descrittivo prospettico su 107 pazienti consecutive con prolasso di grado³2
trattate da Aprile 2011 a Marzo 2014 presso l’O.U.C. di Ginecologia ed Ostetricia dell’Ospedale Clinicizzato SS.Annunziata di Chieti. In seguito ad una
valutazione preoperatoria queste pazienti sono state sottoposte a trattamento chirurgico con l’impianto di mesh di tipo Elevate (reti macroporose monofilamento
in polipropilene). Il percorso pre-operatorio includeva: un’attenta valutazione dei dati anamnestici (in particolare BMI, anamnesi patologica e ostetrica,
segni e sintomi del prolasso), esame urine e urinocoltura, prove urodinamiche, esame obiettivo e quantificazione del grado di prolasso mediante la Baden
Walker Scale (BWS), e valutazione ecografica della pelvi. Gli interventi chirurgici sono stati effettuati da due chirurghi esperti nel posizionamento
delle protesi sotto anestesia generale o spinale, a seconda della valutazione anestesiologica e della preferenza della donna. Nei 5 giorni precedenti
all’intervento le pazienti hanno effettuato una preparazione con ovuli vaginali di Metronidazolo (1ovulo la sera) e Pursennid da assumere il giorno prima
dell’intervento. Una profilassi antibiotica con Ceftriaxone 2g+Metronidazolo 500mg è stata somministrata preoperatoriamente. Solo una paziente non ha
potuto effettuare la profilassi per riferita allergia al Metronidazolo. La tecnica operatoria è standardizzata, prevede un’incisione verticale della parete
vaginale di 4-5 cm e un’idrodissezione a tutto spessore. Le mesh Elevate Anterior and Apical utilizzano punte auto-fissanti che ne permettono un posizionamento
semplice, sicuro e preciso al legamento sacrospinoso e al muscolo otturatore interno. Nell’Elevate Posterior le braccia apicali della mesh vengono posizionate
e fissate al legamento sacrospinoso 2cm sotto la spina ischiatica. Una volta posta sotto tensione la porzione distale della mesh viene fissata, al fine
di rispettare la lunghezza vaginale, con una sutura in prolene al corpo perineale e al setto rettovaginale bilateralmente (4). Il catetere vescicale
e il tampone vaginale sono stati rimossi dopo 48h. La recidiva è stata definita con BWS stage³2. Il tempo operatorio (OT) è stato calcolato dalla prima
incisione vaginale fino alla fine della procedura. La perdita di emoglobina (DH) è stata calcolata sottraendo dal valore preoperatorio il valore postoperatorio
di Hb. Il tempo di degenza operatoria (Lenght of hospital stay- LOS) è stato calcolato in giorni dalla data dell’intervento alla dimissione. Gli outcome
sono stati valutati a 1,3,6 mesi, 1 e 2 anni.
Risultati. Il presente studio include 107 pazienti. Le caratteristiche delle pazienti, il tipo di intervento e le complicanze post-operatorie
sono riportate nella Tabella 1. Tra le 107 donne trattate, 24 (22.4%) avevano un prolasso di grado 2 , 79 (73.8%) di grado 3 e 4 (3.7%) di grado 4 all’esaminazione
pelvica pre-operatoria . Sette (6.5%) donne erano state precedentemente isterectominzzate (6.5%). Ottantacinque (79.4%) avevano disturbi urinari, in
particolare ritenzione urinaria con la presenza preoperatoria di un residuio vescicale post-minzionale (in un caso associato a cistiti ricorrenti) e
41 (38.3%) donne avevano incontinenza urinaria da stress (SUI).
Nessuna paziente era stata in precedenza trattata per la correzione di difetti della parete vaginale anteriore e/o posteriore. Sessantacinque (60.74%)
donne sono state trattate mediante Elevate Anterior e 17(15.88%) con Elevate Anterior e Posterior. Una concomitante colpoisterectomia è stata eseguita
in 25 (23.36%) casi. In 3 (2.80%) pazienti c’è stata una lesione vescicale con cateterizzazione di 10 giorni ed in un caso ritenzione acuta di urina ma
senza sequele a lungo termine. Non ci sono state complicazioni legate all’impianto di mesh come infezioni o reazioni allergiche. In 6 (5.61%) casi si
è verificata un’estrusione parziale della protesi (4 casi hanno necessitato un reintervento con recentazione e sutura della mucosa vaginale, in 2 casi
è stata sufficiente la terapia medica locale con ovuli riepitelizzanti). Non ci sono stati sanguinamenti post-operatori o ematomi.La degenza media è stata
di 3.27± 0,7 giorni. Durante il follow-up 4 (3.7%) pazienti hanno avuto recidive di prolasso. Quattordici pazienti (13.08%) avevano un minimo asintomatico
residuo post-minzionale e 12 (11.21%) donne soffrivano ancora di SUI dopo l’intervento.
Tabella 1.
Età (DS) |
64.28 ± 8.1 (range 47-85) |
BMI (DS) |
26.18 ± 5.45 (range 19.9-35.4) |
Parità (SD) |
1.99 ± .7 (range 1-4) |
Pregressa isterectomia (%) |
7 (6.5%) |
Menopausa |
50.79 ± 2.8 |
Grado del prolasso (%) |
24 (22.4%) |
Sintomi urinari (%) |
85 (79.4%) |
Anestesia (%) |
40 (37%) |
Durata intervento (minuti DS) |
68.4 ± 11.5 |
Complicanze post-operatorie
|
1.9 ± 0.7 |
Conclusioni. Negli anni, numerose tecniche chirurgiche sono state utilizzate nel trattamento del POP, ma pochi studi sono stati effettuati
per valutare la complessità, i costi e l’efficacia a lungo termine di tali procedure. L’utilizzo di mesh per riparare i difetti della statica pelvica
è controverso. La pubblicazione dell’FDA sottolinea come l’impianto di mesh chirurgiche possa essere seguito da severe complicanze come l’estrusione,
l’erosione, dolore, infezioni, patologie urinarie e perforazione di orgnani pelvici(5). Inoltre sono stati riportati casi di recidiva di POP, problemi
neuromuscolari, cicatrici e restringimenti vaginali. Il presente studio ha riscontrato come Elevate System sia uno strumento efficiente per il trattamento
del POP. Il posizionamento delle mesh caratterizzato da un approccio vaginale minimamente invasivo, richiede ridotti tempi operatori ed è gravato da un
basso grado di complicanze peri e post-operatorie. Questa tecnica è associata ad un ottimo ripristino dell’anatomia pelvica e ad un significativo miglioramento
della qualità della vita delle pazienti. Studi prospettici a lungo termine sono necessari per meglio delineare il ruolo di Elevate nella pratica clinica.
Bibliografia
1- Azais H, Jean Charles C, Del porte P, Debodinance P. Prolapse repair using the Elevate kit: prospective study on 70 patients. Int Urogynecol
J (2012) 23:1421-1428.
2- Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Collina JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence.
Obstet Gynecol (1997) 89: 501-506.
3- Carey MH, Higgs P.Goh J. Vaginal repair with mesh versus colporrhaphy for prolapse: a randomized controlled trial. Brit J Obstet (2009) 116:1380-1386.
4- Mc Lennan PG, Sirls TL, Killinger KA, Nikolavsky D, Boura JA, Fisher MC, Peters KM. Perioperative experience of pelvic organ prolapse repair with
the Prolift and Elevate vaginal mesh procedures. Int Urogynecol J (2013) 24:287-294.
5- Rapp ED, King AB, Rowe B, Wolters JP. Comprehensive Evaluation of Anterior Elevate System for the treatment of Anterior and Apical Pelvic Floor
Descent: 2-Year Follow-up. JUrol (2014). 191(2): 389-94.