Torrisi Gabriella°, Ferraro Sebastiana°, Guardabasso Vincenzo,* Ettore Giuseppe°.
°Dipartimento Materno Infantile. ARNAS Garibaldi-Nesima ,Catania.
*Azienda Ospedaliero-Universitaria ‘‘Policlinico-Vittorio Emanuele” Catania
Introduzione
Il ruolo fondamentale svolto dal muscolo elevatore dell'ano (LAM) nel dare supporto agli organi pelvici, chiudendo lo hiatus urogenitale e riducendo
la tensione a carico del sistema legamentoso, è ampiamente riconosciuto(1). Le più recenti tecniche di imaging ecografico tridimensionale applicate allo
studio del pavimento pelvico ci hanno consentito di definire e di approfondire le nostre conoscenze anatomo-funzionali in merito alla patogenesi del
prolasso genitale con una accuratezza paragonabile alla RMN, ma con indubbi vantaggi di accessibilità, ripetibilità ed economicità. E’ stato dimostrato
infatti che le lesioni traumatiche a carico dell’elevatore dell’ano, che si determinano nel 10-35 % delle primigravide dopo parto vaginale(2), sono correlate
allo sviluppo del prolasso degli organi pelvici ed particolare del cistocele e dell’isterocele(3), e secondo alcuni autori rivestono un ruolo determinante
nel manifestarsi della recidiva chirurgica(4).
Obiettivo del seguente studio è quello di verificare se le dimensioni dello hiatus urogenitale e l’incidenza di avulsione dell’elevatore
dell’ano correlano con la recidiva anatomica del prolasso (Stadio POP-Q ≥2 ) e se l’ecografia 3D, applicata allo studio del pavimento pelvico, può essere
utilizzata per identificare le pazienti a rischio di ricorrenza, fornendo indicazioni utili alla modulazione del tipo di intervento.
Materiali e metodi . Il work-up pre-operatorio delle paziente da prolasso urogenitale presso la nostrà unita di uroginecologia prevede a) la compilazione
di specifica scheda computerizzata per raccogliere le informazioni di tipo anamnestico e la concomitante patologia disfunzionale urinaria ed intestinale b) l’esame
obiettivo uroginecologico condotto utilizzando il Pelvic Organ Prolapse Staging System, c) lo studio urodinamico convenzionale e dal
gennaio 2012 d)l’esame ultrasonografico 3D endovaginale con trasduttore rotazionale tipo 2050 (Typo 2052, ProFocus Ultra view, Denmark
B-K Medical), che consente di acquisire 300 immagini trans-assiali 2D a distanza di 60 mm in 60 secondi, dal collo vescicale al meato esterno dell’uretra
e di ottenere la ricostruzione tridimensionale di un cubo, in cui possono essere individuati 4 livelli di riferimento anatomico. La misurazione dell’area
dello hiatus è stata effettuata secondo la tecnica descritta in letteratura (5) ed è stata considerata avulsione dell’elevatore dell’ano qualsiasi discontinuità
coinvolgente la muscolatura del pubococcigeo ecograficamente apprezzabile come area anecogena che interrompe il decorso iperecogeno delle fibre muscolari.
Al fine di verificare l'ipotesi dello studio nell’ambito delle 297 pazienti sottoposte ad intervento chirurgico dal gennaio 2012 abbiamo selezionato
un campione di pazienti rispondenti ai seguenti criteri: valutazioni ecografica 3D preoperatoria e follow-up minimo di 12 mesi. Delle 71 pazienti
individuate, 30 presentavano recidiva di prolasso (POP-Q ≥ 2) (gruppo A) e 41 no (gruppo B)
La rielaborazione ecografia è stata eseguita da due investigatori. L’analisi statistica dei risultati è stata effettuata mediante Analyse-it Software,
Ltd. UK 2013 per Microsoft Excel
Risultati. La tabella n°1 riporta i dati anamnestici, il grado di prolasso, la patologia sistemica concomitante, e la tipologia di
interveto dei due campioni in esame.
Tab. 1 (71 donne)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Grouppo A (con recidiva anatomica, n=30) Grouppo B (senza recidiva, n=41)
età (mean + SD) 64.2 + 8.5 61.6 + 8.2
Parità (mean + SD) 3.2 + 1.4 2.9 + 1.6
BMI (mean + SD) 27 + 3.3 26.8 + 2.1
Diabete 50%
41%
ipertensione 38%
46%
parto vaginale (n) 28
36
taglio cesareo (n) 2
5
peso del neonato (mean + SD) 3743 + 488 3788 + 462
POP-Q stage pre-operatorio
II 7%
20%
III 45%
56%
IV 48%
24%
Chirurgia fasciale 24
38
Chirurgia protesica 6
3
_________________________________________________________________________________________________________________________________________I dati dimostrano
che non vi sono differenze statisticamente significative tra i due gruppi per gli elementi presi in considerazione ad eccezione dello stadio di prolasso
pre-chirurgico. La valutazione ecografica preoperatoria dello hiatus urogenitale mette in evidenza la presenza di variazioni dell’area legate al grado
di prolasso, se pur non significative (tab. 2).
Tab 2: Area dello hiatus, e stadio di prolasso pre-chirurgico
POPQ |
Area cm² |
2 |
17±4.6 |
3 |
18.5±5 |
4 |
16.8±3 |
L’area dello hiatus nelle pazienti del gruppo A è di 19,1 + 3,8 cm ², nelle pazienti del gruppo B è di 18,0 + 4,6 cm² (p <0.01, test t di Student).
L’Avulsione del muscolo elevatore dell'ano è stato riscontrata in 11/30 pazienti del gruppo A (48%), e in 20/41 pazienti del gruppo B (46%). L'avulsione
in entrambi i gruppi è prevalentemente unilaterale (23/31), piuttosto che bilaterale (8/31) e determina un ampliamento dello hiatus statisticamente
significativo rispetto alle pazienti in cui non è presente (19,7 + 4,3 cm2 vs 16,9 + 3,8 cm2, p <0.01, test t di Student) . L'analisi dei potenziali
fattori di rischio correlati alla presenza di recidiva del prolasso è riportato in tabella 3.
Tab. 3: potenziali fattori di rischio di recidiva anatomica
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Gruppo A Gruppo B Mann–Whitney
U test
età (mean + SD) 64.2 + 8.5
61.6 + 8.2 ns Parità (mean + SD)
3.2 + 1.4 2.9 + 1.6
ns
BMI (mean + SD) 27 + 3.3
26.8 + 2.1
ns
Diabete 50%
41% ns
ipertensione 38%
46% ns
parto vaginale (n) 28
36 ns
taglio cesareo (n) 2
5 ns
peso del neonato (mean + SD) 3743 + 488
3788 + 462
ns
POP-Q stage pre-operatorio
II 7%
20% ns
III 45%
56% ns
IV 48%
24% p<0.05
Area dello hiatusin cm2 19,1 + 3,8
18,0 + 4,6
ns
LAM avulsione 48%
46% ns
_________________________________________________________________________________________________________________________________________Ad eccezzione
del POP-Q stage preoperatorio nessuno dei fattori presi in considerazione dimostra valore predittivo nei confronti della recidiva chirurgica.
Discussione
I risultati del nostro studio confermano che le pazienti con prolasso genitale hanno un’area dello hiatus significativamente più ampia rispetto
alle donne che non ne sono affette (13.2 cm². range 10,2 - 14,7; IQR 1,29), con una percentuale di avulsione del LAM che supera il 45%. Le dimensioni
dello hiatus urogenitale e la presenza di avulsione dell’elevatore non risultano però associati ad un più elevato rischio di ricorrenza del prolasso,
sebbene studi recenti (4) affermino il contrario. In relazione al forte impulso che la chirurgia protesica ha avuto negli ultimi 10 anni ed in
relazione anche alle complicanze ad essa collegate, individuare gli elementi predittivi di recidiva anatomica potrebbe essere molto utile nel selezionare
le pazienti ad alto rischio da indirizzare verso questa opzione chirurgica. Purtroppo ad oggi quesi tentativi si sono dimostrati infruttuosi e l’unico
elemento fortemente predittivo evidenziato dalla letteratura (6) oltre che dal nostro lavoro rimane il grado di prolasso preoperatorio.
Conclusioni
Alla luce dei nostri risultati ed allo stato attuale delle conoscenze, riteniamo che la valutazione ecografica 3D possa
fornire al clinico elementi ulteriori di comprensione nel work-up del prolasso, ma che da sola non possa darci quegli elementi necessari ad indirizzare
le scelte chirurgiche.
Bibliografia