URETROPESSI CON SLING TOT ASSOCIATA A CISTOPESSI FASCIALE IN PAZIENTI CON PROLASSO VAGINALE ANTERIORE E IUS. FOLLOW-UP A 36 MESI

Cristina Manzi1, Raffaele Balsamo1,Stefano Domizio1, Carmen Formisano2,Alessandro D'Afiero1

1 Dipartimento di Urologia – AORN,  Ospedale dei Colli – Monaldi, Napoli
2 Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia – Università degli Studi di Napoli ‘’ Federico II’’

Obiettivo: valutare l'efficacia dopo 36 mesi dell’associazione chirurgica di uretropessi con sling TOT e cistopessi fasciale o con mesh in pazienti con incontinenza urinaria da sforzo  e prolasso vaginale anteriore di 3°.
Materiali e metodi: Da settembre 2010 a maggio 2014 sono state arruolate 64 pazienti affette da incontinenza urinaria da sforzo con ipermobilità  uretrale associata a cistocele di 2° e 3° grado. I criteri di inclusione sono stati: prolasso della parete vaginale anteriore di grado 2 e 3 POP-Q associato ad uretrocele con ipermobilità uretrale, Q-tip test positivo (>30°) , ASA≤ 2. I criteri di esclusione sono stati: incontinenza urinaria da sforzo associata a prolasso della parete vaginale anteriore di grado ≤ 2 o  ≥ 4 o prolasso della parete vaginale posteriore e/o uterino, incontinenza urinaria da sforzo in assenza di prolasso della parete vaginale anteriore, incontinenza urinaria da deficit sfinteriale,  ASA ≥ 2. Tutte le pazienti sono state sottoposte ad anamnesi, visita  uro-ginecologica, ecografia addominale e pelvica con valutazione del residuo post-minzionale (in 12 pazienti il residuo post minzionale era < 30cc, in 13 pazienti il residuo post minzionale era compreso tra  30 e 100 cc, mentre 35 pazienti presentavano un residuo post minzionale compreso tra 100 e 150 cc), esame urodinamico prima dell’intervento chirurgico ( tutte le pazienti avevano la cistomanometria  negativa per instabilità detrusoriale e per ipocontrattilità, 32 pazienti presentavano un VLPP > 90 cm H2O ; 28 un VLPP compreso tra 60 e 90 cm H2O). Delle 64 pazienti operate 60 sono state valutate a 1-3-6-12-24- 36 mesi dall’intervento  con anamnesi e visita uroginecologica (stadiazione POP-Q e Q-tip-test)
Risultati : L'età media delle pazienti era di  56 anni (range: 39-79) 48/60 pazienti erano in menopausa (10 in terapia ormonale sostitutiva). La parità media era 2.2. Tutte le  pazienti sono state operate in anestesia subaracnoidea con marcaina iperbarica. A tutte è stata eseguita infiltrazione della parete vaginale anteriore con soluzione ischemizzante prima della colpotomia mediana. Tutte presentavano un Q tip test positivo ( > 30° ); 35/60 pazienti presentavano cistocele di 3° associato , 30/60cistocele di 2°. Le pazienti incontinenti con cistocele di 2° sono state sottoposte al solo intervento di impianto di sling sottouretrale. Delle 35 pazienti affette da cistocele di 3°, 15 sono state sottoposte ad intervento di cistopessi con duplicazione di fascia, 20 con la mesh. Il tempo medio per impianto della banderella sottouretrale per via transotturatoria e correzione del cistocele con duplicazione di fascia è stato di 25 minuti, 33 minuti per la correzione del cistocele con la mesh. Durante le procedure non abbiamo avuto alcun caso di lesione vascolare, 1 caso di lacerazione del collo vescicale,  ne sanguinamento  > 200cc. Al primo controllo post-operatorio, dopo 7 giorni dall’intervento, 7/60 presentavano dolore inguinale risolto alla visita di follow-up ad 1 mese, 2/60 presentavano ritenzione urinaria risolta alla visita di follow-up ad 1 mese.  Delle 64 pazienti operate 60 sono state valutate a  3-6-12-24- 36 mesi dall’intervento  con anamnesi e visita uroginecologica (stadiazione POP-Q e Q-tip-test).  Il follow up a 36 mesi ha mostrato 6 pazienti con sindrome da urgenza/frequenza,  2 pazienti con incontinenza insorta de novo; 2 pazienti hanno presentato erosione vaginale. Il 96 % delle pazienti è completamente guarita.
Conclusioni : Riteniamo che  l’alto tasso di guarigione ed il basso tasso di complicanze  è sostenuto dall’attenta selezione delle pazienti da sottoporre  ad intervento combinato di uretropessi con sling TOT associata a  cistopessi fasciale o con mesh perché la procedura antiincontinenza non deve mai essere preventiva ma solo terapeutica. Infatti, a tutte le pazienti sottoposte all’intervento combinato è stato diagnosticata incontinenza urinaria da sforzo con ipermobilità uretrale durante la visita uroginecologica con lo stresstest, con l’esame urodinamico, riducendo il prolasso con pessario quando necessario per smascherare la patologia.