VALUTAZIONE DELL'OUTCOME

D. Riva – R. Viganò – F. Benvenuti - C. Simeone.

La valutazione del risultato richiede che le metodiche adottate, sia in sede pre-intervento che in sede post-intervento, rispondano a taluni requisiti essenziali:

- validità = la misura in cui una conclusione è giustificata dai fatti su cui si fonda oppure la metodica fornisce una accurata indicazione di ciò che si intende misurare;
- accuratezza = il rapporto tra l'errore del valore indicato e quello reale;
- precisione = riproducibilità di un risultato quantificabile, espresso come varianza o deviazione standard;
- affidabilità = grado di fiducia di un esame ovvero attendibilità del valore calcolato
- sensibilità = capacità di un test di cogliere esattamente l'evento patologico = rapporto da risultati anormali ed eventi realmente patologici
- specificità = rapporto tra risultati falsamente normali (falsi negativi) e numero degli eventi patologici
- ripetitività o riproducibilità = costanza del risultato alle misurazioni ripetute (test-retest).
A ciò si deve utilmente aggiungere il valore predittivo positivo = rapporto tra soggetti positivi veri e tutti i soggetti positivi.

Obiettivi del lavoro clinico o di ricerca
Per poter ottenere il massimo di informazioni, è indispensabile che gli obiettivi corretti siano definiti all'inizio dello studio. Questo comprende l'ipotesi di un risultato nullo, anche se altri fattori possono essere rilevanti. Gli obiettivi devono essere scelti in modo che essi siano importanti e che possano essere trasferiti in aspetti pratici. L'intervallo di tempo dello studio e il risultato atteso devono essere specificati in fase di formulazione dello studio. Il risultato a lungo termine deve essere considerato, appena possibile. L'analisi statistica è essenziale e deve essere utilizzata fin dall'inizio.

Misurazione dell'outcome.
Nessuna singola misura può esprimere correttamente e compiutamente il risultato di un intervento. Pertanto la valutazione di ogni singola paziente dovrebbe comprendere i seguenti elementi:

a) osservazioni della paziente ( = sintomi riferiti dalla paziente) : la misura del miglioramento/guarigione si deve riferire a più dimensioni (es. frequenza minzionale ovvero gravità dell'incontinenza): non esiste a tutt'oggi un criterio di misura dei sintomi metodologicamente affidabile; pertanto ogni ricercatore o clinico dovrà definire compiutamente strumenti e procedure adottate a questo proposito. Bisogna inoltre tenere presente che l'assenza del sintomo non sempre corrisponde alla normalizzazione anatomica o funzionale e viceversa, per cui le due entità vanno definite e graduate separatamente.
Se la terapia è diretta al sintomo (es. farmaci), non sarà possibile la normalizzazione anatomica, per cui le pazienti andrebbero meglio distinte in “responders” e “ non responders”, effettuando quindi una gradazione della risposta dallo 0 al massimo possibile.

b) quantificazione dei sintomi di cui sopra: b1) il diario minzionale per almeno 4 giorni è ritenuto accettabile nella misurazione dell'outcome: il volume minzionale medio è riconosciuto il parametro più riproducibile. b2) il pad test pesato può essere effettuato come short-term test ambulatoriale o come long-term test domiciliare ( 12- 24 o 48 ore). L'accuratezza è difficile de definire e la riproducibilità è generalmente scarsa. Per il test ambulatoriale è preferibile utilizzare volumi di riempimento vescicale standard

c) Osservazioni da parte del curante e misure obiettive funzionali e anatomico-strutturali: vanno valutati 3 componenti: funzionalità e anatomia del basso tratto urinario (vescica e uretra) - strutture di sostegno (pavimento pelvico) – funzioni del sistema nervoso centrale e periferico. Vanno inoltre specificati per ogni componente i criteri per la definizione di successo - miglioramento - insuccesso (cut-off points). Va in taluni studi valutata la compliance al trattamento da parte delle pazienti. Si specificano i seguenti elementi: c1) attività della muscolatura pelvica ( pc test) : non esistono informazioni conclusive su questo elemento come misura del risultato. c2) cistomanometria: la variabilità dei vari parametri rilevati appare notevole. c3) flussometria: i parametri sono direttamente dipendenti dal volume vuotato, che deve perciò essere mantenuto costante, e dall'età. C4) lo studio pressione-flusso dovrebbe permettere di evidenziare un'eventuale ostruzione: è noto come i criteri validati per il sesso maschile non siano ritenuti trasferibili al sesso femminile. Sono in corso i lavori delle commissioni e dei gruppi di ricerca per ottenere un una normativa per lo studio pressione-flusso nel sesso femminile. Nelle pazienti con flusso irregolare dovrebbe essere accompagnato dalla contemporanea registrazione dell'EMG del piano perineale. c5) a sua volta l'EMG può essere effettuato con vari strumenti di registrazione a secondo delle necessità cliniche e delle indicazioni di superficie, con aghi concentrici, aghi a singola fibra), ma la sua affidabilità non è chiaramente stabilita c6 stimolazione nervosa per test neurofisiologici: la loro riproducibilità sembra buona, ma gli standard per ogni test non sono ancora stati stabiliti; la loro utilità clinica non è tuttora chiara, c7) misure pressorie uretrali: i risultati sono significativamente influenzati dai fattori metodologici e biologici, per cui è indispensabile una ripetizione dell'esame in condizioni standard: peraltro non esistono valori , né per il profilo statico, né per quello dinamico, che permettano di distinguere pazienti continenti ed incontinenti c8) imaging: nessuno strumento radiologico, ecografico e di RMN è in grado di fornire dati costanti e riproducibili, per cui questi metodi non appaiono validi nella valutazione del risultato e vengono tuttora considerati strumenti di ricerca.

d) complicanze ed effetti collaterali, riferiti al periodo intra-trattamento, post-trattamento, sia diretti, che indiretti ( ev. terapie infusionali, chemioterapiche, di supporto)

e) follow-up : gli intervalli consigliati sono 1 mese, 3 mesi, 12 mesi e quindi annuali fino al massimo possibile. Ad ogni intervallo vanno specificati: No pazienti osservate, No pazienti perse al follow-up o drop-out e cause, numerosità successi ed insuccessi.

f) qualità di vita : utilizzo di test validati, in lingua, possibilmente specifici per patologia ( vedi comissione ...)

g) valutazioni socio-economiche: costi della malattia in termini diretti ( ricoveri ospedalieri, farmaci e presidi utilizzati, impiego delle strutture e dei sanitari) e indiretti (giornate di lavoro perse, convalescenza)- confronti tra strategie diverse per il raggiungimento dell'obiettivo.

Vengono ritenuti validi gli studi prospettici, randomizzati, in doppio cieco e vs. placebo o vs. la terapia ritenuta migliore( “gold standard”) per quelli farmacologici: vanno indicate le metodologie di studio ( strumenti – esami) sia pre che post-intervento Ovviamente gli studi prospettici devono utilizzare le stesse metodologie e gli stessi strumenti di valutazione sia pre che post-trattamento, anche se talune valutazioni sono necessarie solo pre-trattamento. Le terapie che ipotizzano una ripetitività ( es. iniettabili) devono essere effettuate ad intervalli chiaramente specificati: il risultato va indicato al termine degli intervalli prefissati.

 

 

In particolare per quanto riguarda le terapie chirugiche vengono forniti i segg. standard pre-trattamento:
- anamnesi minzionale: frequenza diurna e notturna – n° e gravità degli episodi di incontinenza – tipo di incontinenza - sintomi ostruttivi - valutazione soggettive del disturbo.
- esame fiisco: esame neurologico del perineo e degli arti inferiori – esame vaginale (obiettivazione perdita e classificazione del descensus di tutti i segmenti vaginali)
- diario minzionale ( minzioni, episodi di incontinenza , volume minzionale) per 4-7 gg.
- pad. test quantitativo o semi-quantitativo
-  urodinamica: flussometria, CMG ad acqua a 3 canali, studio pressione flusso (valutazione pressione detrusoriale per-minzionale) -VLPP O UPP – Il gold standard è rappresentato dalla VCU.

Standard post trattamento :
- anamnesi minzionale
- esame fisico strutturato a vescica piena (almeno una volta)
- diario minzionale e pad test a ciascun follow-up
- flussometria con valutazione R.U.
- urodinamica ( almeno una volta nel corso del follow-up)

Valutazione dell'outcome nell'anziano.
Verificata la carenza di normative e di range di normalità specifici per gli anziani (età > 65 aa, non autosufficienti o dementi), vengono ritenute variabili fondamentali (quindi da specificare):
- sede dello studio ( istituto di ricovero, domicilio, ecc.)
- coinvolgimento della famiglia e/o dello staff
- fattori ambientali (es. accessibilità alla toilette)
- livello funzionale della paziente
- stato cognitivo della paziente (es. utilizzo del Mini-Mental Scale)
- utilizzo di assorbenti igienici
- co-morbilità (malattie concomitanti, aspettativa di vita, utilizzo di farmaci)

Vengono sottolineati inoltre i seguenti aspetti:
- scarsa affidabilità dei dati soggettivi, per cui è spesso necessario assumere informazioni dal personale di assistenza
- utilità del diario minzionale (con i possibili limiti dell'autocompilazione )
- utilità del pad test
- utilità del wet check method, che appare pratico e affidabile.
-  carenza di validazione dei risultati degli esami urodinamici negli anziani come misura dell'outcome, sia per la cistomanometria, sia per gli esami più complessi, sia infine per la valutazione della muscolatura pelvica
- l'uso degli u.s. per la determinazione del residuo post-minzionale è estremamente importante in questa classe di popolazione
- essenzialità dei dati sulla qualità di vita, con la necessità di sviluppare strumenti adatti perla valutazione della Q.o.L. negli anziani.

Conclusioni- Raccomandazioni pratiche

viene fornito uno schema di massima per la stesura di un lavoro scientifico:

Scopo dello studio:
Quali sono le ragioni per questo studio
Che cosa desiderano conoscere gli investigatori

Gruppo di pazienti:
Definizione del gruppo di pazienti
Criteri di inclusione/esclusione

Malattia- anomalia:
Trattamento causale o sintomatico
Arresto di un processo ?
Situazione reversibile ?

Intervento:
Descrizione dell'intervento
Complicazioni, morbilità, mortalità legate all'intervento

Disegno dello studio e controlli:
Gruppo di controllo e randomizzazione
Definire gli obiettivi
Definire i criteri di risposta
Tipo di ricerca ( doppio-cieco, contro placebo, cross-over)
Eventi avversi, drop-outs

Metodi di misura:
Caratterizzazione dei metodi, dati test-retest
Mutamenti di circostanze
Differenze inter-individuali negli studi multicentrici
Valori normali

Analisi statistica:
Potere dello studio
Ragioni per la scelta di un metodo statistico
Compliance
Coinvolgimento di statistici ?

Tempi dello studio:
Spiegazioni dei tempi dell'outcome
Long-term outcome ?

Valutazione dell'outcome:
Grado di miglioramento
Analisi rischio-beneficio
Attese dei pazienti
Effetti sulla qualità di vita
Fattori socio-economici

Interpretazione dei dati:
Paragone con i risultati di altri studi
Eventi inattesi-avversi
Limitazioni
Significato clinico
Importanza teorica dello studio
Possibilità di miglioramento dello studio
Indicazione di possibili indagini future.